משפחה

רטינופתיה: סקירת עומק, מתוך jc 416 בעלות של 30 שח, למנויים הכניסה חופשית

רוב הרופאים הראשוניים מכירים את גורמי הסיכון, ההופעה הקלינית והטיפול ברטינופתיה במטופלים עם סוכרת. לפחות רופאים יש ידע מקיף לגבי גורמים עיניים וסיסטמיים אחרים לרטינופתיה והחשיבות הקלינית של רטינופתיה במטופלים ללא סוכרת. עם זאת, רטינופתיה היא ממצא שכיח למדי במטופלים לא-סוכרתיים. סקירה זו בוחנת את הגורמים השכיחים לרטינופתיה לא-סוכרתית, מה הבירור הנדרש במקרים אלו ומהי החשיבות הקלינית של פגיעות אלו ברשתית.

רטינופתיה לא-סוכרתית כוללת מיקרואנוריזמות, דימומים ברשתית, אקסודטים קשים (hard exudates), cotton wool spots, שינויים בכלי הדם ברשתית ויצירת כלי דם חדשים. ישנם מגוון גורמים עיניים וסיסטמיים במטופלים לא-סוכרתיים הקשורים בהתפתחות הפרעות אלו.

גורמים עיניים הקשורים ברטינופתיה לא-סוכרתית הם חסימה של וריד הרשתית המרכזי (Central retinal vein occlusion), טלנגקטזיות של הרשתית (retinal telangiectasia) ומקרו-אנוריזמות רשתיות (Retinal macroaneurysm).

חסימה של הוריד המרכזי של הרשתית או אחד מענפיו מאופיינת בדימומים דמויי להבה בפיזור המתאים לכלי החסום. המטופל עלול להתלונן על אובדן ראיה חד-צדי פתאומי, או הפרעה בשדה הראיה, ללא כאבים, לעיתים המטופל יהיה ללא תסמינים. גורמי סיכון סיסטמיים לחסימת הוריד המרכזי כוללים יתר לחץ דם, סוכרת ומצבים נוספים כדוגמת היפר-הומוציסטאינמיה (hyperhomocystinaemia). גלאוקומה מהווה אף היא גורם סיכון עיני חשוב. שכיחות התופעה במטופלים מעל גיל 50 היא כ 1.6%.

טלאנגקטזיות של הרשתית עשויות גם הן להתבטא כרטינופתיה. במטופלים צעירים, בדרך-כלל זכרים מתחת לגיל 20, מצב זה נקרא מחלת קוטס (Coats’ disease)  ועשוי להיות כרוך בפגיעה קשה בראיה.

צורה מתונה יותר של אותה מחלה המכונה Leber’s miliary aneurysms מופיעה בדרך-כלל מאוחר יותר ומאופיינת בצברים של כלי דם מורחבים ברבע הטמפורלי של הרשתית.

מקרו-אנוריזמות (macroaneurys) של הרשתית הן הרחבות מבודדות של כלי דם עורקיים ברשתית שמלוות לעיתים בדליפה של אקסודט ודימומים ברשתית. מצב זה אופייני לנשים מבוגרות וקשור ביתר-לחץ דם ושכיחות מוגברת של מחלות קרדיו-וסקולריות וטרשת בכלי הדם.

גורמים סיסטמיים שעלולים לגרום לרטינופתיה כוללים יתר לחץ דם, מחלה טרשתית של הקרוטידים, הפרעות בהרכב הדם, זיהומים סיסטמיים וחשיפה לטיפול קרינתי בעבר.

יתר לחץ דם הוא הגורם הסיסטמי המוכר ביותר לרטינופתיה לא-סוכרתית. רטינופתיה נמצאה בכ 10% מהמטופלים עם יתר לחץ דם וללא סוכרת מעל גיל 43. הנזק לכלי הדם ברשתית ביתר לחץ דם הוא ככל הנראה נזק מצטבר, ניתן לעיתים למצוא רטינופתיה במטופלים ללא יתר לחץ דם כביטוי לחשיפה ליתר לחץ דם בעבר.

הקשר בין טרשת לרטינופתיה לא נחקר באופן מעמיק. מחלה טרשתית של הקרוטיד הגורמת לחסימה של יותר מ 90% ידועה כגורמת לתסמונת איסכמית של העין שעשויה להתבטא כרטינופתיה.

מחלות רקמת חיבור סיסטמיות, כדוגמת זאבת ארגמנית (SLE), עשויות אף הן להתבטא כרטינופתיה. על אף שהמאפיינים הקליניים עשויים להיות דומים לאלו ברטינופתיה סוכרתית, לרוב ביטויים אלו כרוכים בפחות איסכמיה ופגיעה בראיה. הרטינופתיה עשויה להשתפר לאחר הטיפול במחלה הסיסטמית, אך לעיתים קרובות יש השנות של הרטינופתיה בזמן התלקחויות חוזרות של המחלה.


מחלת בכצ’ט (Behcet’s disease) מתאפיינת ב- cotton wool spots ודימומי רשתית וכן חסימה של וריד הרשתית ודלקת ורידית. cotton wool spots אופייניים גם לוסקוליטידים אחרים כמו polyarteritis nodosa, temporal arteritis או Wegener’s granulomatosis . מצבים אלו לרוב מאופיינים בביטויים סיסטמיים שונים המסייעים באבחון הגורם לרטינופתיה.

אנמיה קשה היא גורם מוכר לרטינופתיה. סוגים מסוימים של אנמיה, כדוגמת אנמיה חרמשית, עשויים לחקות רטינופתיה סוכרתית בצורתה הפרוליפרטיבית. cotton wool spots עשויים להיות גם הביטוי הראשוני ללוקמיה. גם מצבי קרישתיות יתר דווחו כגורמים לרטינופתיה וחסימת וריד הרשתית.

מטופלים עם AIDS מפתחים לעיתים מיקרואנגיופתיה של הרשתית, הגורמת באופן טיפוסי ל cotton wool spots ודימומים. יש להבדיל מצב זה מסימני cytomegalovirus retinitis שלרוב מופיעים כאשר ספירת ה-CD4 נמוכה מ- 200 תאים/ mm3 . Toxoplasmosis לעיתים מתבטאת ב- cotton wool spots ודלקת בכלי הדם של הרשתית, לרוב בסמוך לצלקת לבנה אופיינית כתוצאה מזיהום ישן.

אנדוקרדיטיס זיהומי מלווה לעיתים ב- Roth spots, דימומים ברשתית עם מרכז חיוור הנגרמים מתרומבוס מקומי. גורמים זיהומיים פחות שכיחים לרטינופתיה לא-סוכרתית כוללים שחפת ועגבת.

רטינופתיה כתוצאה מקרינה עשויה להופיע עד 10 שנים לאחר החשיפה ולעיתים קשה להבדיל בינה לבין רטינופתיה סוכרתית בבדיקה. יש צורך באנמנזה מכוונת על מנת לשלול או לאשר אבחנה זו.

בעוד רטינופתיה סוכרתית קשורה לעיתים קרובות לפגיעה בראיה ועיוורון, קיימת שונות במשמעות הקלינית של רטינופתיה במטופלים ללא סוכרת.

חסימה של וריד הרשתית או הפרעות אחרות בכלי הדם המתבטאות כרטינופתיה לעיתים כרוכות בפגיעה ניכרת בראיה. חסימה של הוריד המרכזי או ענפיו קשורה בסיכון מוגבר להתפתחות כלי דם חדשים בקשתית וגלאוקומה שניונית, שעשויה להופיע עד  שנתיים לאחר האירוע הראשוני. כמו כן תיתכן בצקת מקולרית (macular oedema) ממושכת הגורמת לאובדן ראיה קבוע. במקרים אלו יש צורך באיבחון מיידי והפניה לרופא עיניים לצורך טיפול מתאים בלייזר.

ביתר לחץ דם רטינופתיה היא סמן פרוגנוסטי ומצביעה על יתר לחץ דם חמור. רטינופתיה נמצאה קשורה בקצב סינון גלומרולרי  (GFR) מופחת ומיקרואלבומינוריה ומתרחשת במקביל להתפתחות היפרטרופיה של חדר שמאל. לאחרונה, מחקרים הראו קשר עצמאי בין נוכחות רטינופתיה למחלה צרברו-וסקולרית. יתרה מזאת, רטינופתיה נמצאה קשורה בעליה בתמותה הכללית. עם זאת, הקשר בין רטינופתיה לא-סוכרתית למחלת לב כלילית לא הוכח.

במטופלים עם זאבת ארגמנית רטינופתיה הינה סמן מוכר לפעילות המחלה. גם במחלת בכצ’ט כתמים לבנים של רטיניטיס עשויים להעיד על התלקחות מחודשת של המחלה. במטופלים עם איידס רטינופתיה קשורה בחומרת המחלה הסיסטמית.

לרטינופתיה, אם כן, יש לעיתים השלכות קשות והיא עשויה להיות קשורה במצבים חמורים. על הרופא המטפל אפוא לבצע בירור שיטתי של הגורם לרטינופתיה ולדאוג לטיפול מתאים בהקדם האפשרי. על הבירור לכלול אנמנזה יסודית, בדיקה גופנית ובדיקות מעבדה מתאימות. כמו כן יש לשקול הפניה לרופא עיניים לצורך בדיקת עיניים מלאה.

לסיכום, פגיעות ברשתית שכיחות במטופלים מבוגרים וקשישים ללא סוכרת. מצבים עיניים הקשורים ברטינופתיה לא-סוכרתית כוללים חסימת וריד הרשתית, טלנגאקטזיות של הרשתית ומאקרו-אנוריזמות רשתיות. גורמים סיסטמיים כוללים יתר לחץ דם, טרשת של עורקי הקרוטיד, מחלות דם, זיהומים סיסטמיים וחשיפה לטיפול קרינתי בעבר. על רופאים להיות מודעים למצבים אלו ולברר, להפנות ולטפל במטופלים אלו בהתאם.

 למאמר

Ocular and systemic causes of retinopathy in patients without diabetes mellitus , Jayant Venkatramani, Paul Mitchell,BMJ 2004;328:625-629 (13 March), doi:10.1136/bmj.328.7440.625

0 תגובות

השאירו תגובה

רוצה להצטרף לדיון?
תרגישו חופשי לתרום!

כתיבת תגובה

מידע נוסף לעיונך

כתבות בנושאים דומים