מניעה ראשונית של מוות לבבי פתאומי: סקירת עדכון מה-JAMA

הפרעות קצב חדריות נעות בין פעימות חדריות מוקדמות ושפירות ועד פרפור חדרים ויכולות להופיע בלי תסמינים או להתבטא בפעם הראשונה בתמונה של מוות לבבי פתאומי. מוות לבבי פתאומי אחראי לכמחצית מכלל מקרי התמותה על-רקע מחלות לב וכלי דם. למרות שברוב המקרים הללו מופיעים באוכלוסיה הכללית ללא גורמי סיכון ברורים למחלות לב, הסיכון הגדול ביותר הוא בחולים עם מקטע פליטה של חדר שמאל של פחות מ-30%, אי-ספיקת לב קלינית, דום לב קודם שטופל בהצלחה או מחלת עורקים כלילית.

מאפייני ההנחיות

ההנחיות פותחו ומומנו ע”י ה-American College of Cardiology, American Heart Association וה-Heart Rhythm Society, אשר הקימו צוות משימה של קרדיולוגים ומומחים לאלקטרופיזיולוגיה עם ניסיון בטיפול נמרץ, תסמונת כלילית חדה, קרדיולוגיה גנטית, אי-ספיקת לב, וכן רופאי ילדים וגריאטרים עם ניסיון בטיפול סופני ותהליכי קבלת החלטות משותפים.

ההנחיות מדגישות את חשיבות הטיפול הרפואי למניעה ראשונית של מוות לבבי כלילי ותומכות בחשיבות טיפול בחסמי ביתא, אנטגוניסטים לקולטנים למינרלוקורטיקואידים ומעכבי ACE (Angiotensin Converting Enzyme), ARB (Angiotensin Receptor Blocker), או ARNI (Angiotensin Receptor-Neprilyin Inhibitor) להפחתת תמותה מכל-סיבה ומוות לבבי פתאומי. המלצות אלו מבוססות על מחקרים אקראיים רבים.

מניעה של מוות לבבי פתאומי מסווגת כראשונית, במקרים בהם המטופלים בסיכון מוגבר לתמותה לבבית פתאומית או כשניונית באלו לאחר אירוע טכיקרדיה חדרית ממושכת ו/או אלו ששרדו דום לב פתאומי. ההמלצות למניעה ראשונית מסווגות לחולים עם מחלה איסכמית של שריר הלב או מחלה לא-איסכמית של שריר הלב.

במקרים של מקטע פליטה של חדר שמאל של עד 35% עקב מחלת לב איסכמית, לפחות 40 ימים לאחר אוטם לבבי, לפחות 90 ימים לאחר רה-וסקולריזציה, ואי-ספיקת לב סיסטולית כרונית בדרגה II או III לפי סיווג NYHA למרות טיפול תרופתי תואם להנחיות, במיקרים אלו מומלצת השתלת ICD Implantable Cardioverter Defibrilator)  ) במידה וצפויה הישרדות של למעלה משנה אחת.

המלצות אלו מבוססות על שני מחקרים אקראיים גדולים. השתלת ICD מומלצת גם לחולים ללא תסמינים (דרגה I לפי סיווג NYHA) אך עם מקטע פליטה נמוך מ-30%.

בחולים עם מחלה לא-איסכמית של שריר הלב, מקטע פליטה של חדר שמאל של עד 35%, אי-ספיקת לב בדרגה II או III לפי סיווג NYHA, וטיפול תרופתי תואם להנחיות לאורך לפחות שלושה חודשים, השתלת ICD הינה המלצה בסיווג I. המלצה זו מבוססת על שני מחקרים גדולים, אחד הדגים ירידה של 31% בסיכון לתמותה מכל-סיבה בעקבות השתלת ICD, בהשוואה לטיפול תרופתי בלבד. המחקר השני הינו מטה-אנליזה שהדגימה ירידה של 23% בסיכון לתמותה מכל-סיבה בעקבות השתלת ICD בחולים עם מחלה לא-איסכמית של שריר הלב. עם זאת, מרבית החולים בקבוצת הטיפול התרופתי במחקר DANISH טופלו ב-CRT (Cardiac Resynchronization Therapy) עם קוצב לב, דבר אשר מעלה שאלות באשר לאפשרות לכלול את תוצאות המחקר בחולים ללא CRT. התקני ICD מהווים את האמצעי העיקרי למניעת מוות לבבי פתאומי.

סיכום ההנחיות


  • בחולים עם אי-ספיקת לב ומקטע פליטה ירוד של חדר שמאל (פחות מ-40%), טיפול תרופתי בהתאם להנחיות מומלץ להפחתת מוות לבבי פתאומי ותמותה מכל-סיבה; הטיפול התרופתי המומלץ כולל חסמי ביתא; אנטגוניסטים לקולטן למינרלוקורטיקואידים; וכן מעכב ACE, ARB, או ARNI (המלצה בסיווג I, דרגה A).

  • בחולים עם מקטע פליטה של חדר שמאל של עד 35% עקב מחלת לב איסכמית, לפחות 40 ימים לאחר אוטם לבבי, לפחות 90 ימים לאחר רה-וסקולריזציה, עם אי-ספיקת לב בדרגה II או III לפי סיווג NYHA ולמרות טיפול תרופתי בהתאם להנחיות, השתלת ICD מומלצת במידה וצפויה הישרדות של מעל שנה אחת (המלצה בסיווג I, דרגה A).

  • בחולים עם מקטע פליטה של עד 30% עקב מחלת לב איסכמית, לפחות 40 יום לאחר אוטם שריר הלב, לפחות 90 ימים לאחר רה-וסקולריזציה, ותסמיני אי-ספיקת לב בדרגה I לפי סיווג NYHA ולמרות טיפול תרופתי בהתאם להנחיות, השתלת ICD מומלצת במידה וצפויה הישרדות של מעל שנה אחת (המלצה בסיווג I, דרגה A).

  • בחולים עם מחלה לא-איסכמית של שריר הלב, תסמיני אי-ספיקת לב בדרגה II או III לפי סיווג NYHA ומקטע פליטה של עד 35% למרות טיפול תרופתי בהתאם להנחיות, השתלת ICD מומלצת במידה וצפויה הישרדות של יותר שנה אחת (המלצה בסיווג I, דרגה A).

יתרונות ונזקים

לפני השתלת התקנים לבביים תתכן תועלת רבה לטיפול תרופתי התואם להנחיות הקליניות. במקרים שבהם הטיפול התרופתי אינו מוביל לשיפור מספק במקטע הפליטה של חדר שמאל, שימוש מבוסס-עדויות בהתקני ICD הוביל להפחתת מקרי תמותה לבבית פתאומית. השתלה כירורגית של ICD אינה נטולת סיכונים, כאשר תתכן הפעלה של המכשיר או מכת חשמל לא-הולמת, אשר נקשרה נקשרת  עם אי-נוחות גופנית ופסיכולוגית משמעותית. לאור זאת, השתלת ICD  אינה מומלצת לחולים עם אי-ספיקת לב בשלב סופני, אשר אינם מיועדים להשתלת לב או Left Ventricular Assist Device. השתלת ICD אינה מומלצת גם לחולים עם צפי הישרדות של פחות משנה אחת. נזקים אפשריים אחרים של השתלת ICD כוללים סיבוכים משנית לפרוצדורה, כמו גם זיהום, אשר עלול לדרוש הוצאה של ההתקן.

דיון

שינויים ניכרים מהנחיות קודמות כוללים את התוספת של ARNI לטיפול התרופתי המומלץ בהנחיות. עדיין ישנה מחלוקת אודות ההמלצה הזו, אשר מבוססת בעיקר על מחקר אקראי (PARADIGM-HF) עם קבוצת ביקורת שטופלה במינון נמוך יחסית של Enalapril. עם זאת, התועלת של ARNI הובילה להכללתו בהנחיות לטיפול. מחקר DANISH העלה חששות בנוגע לשימוש בהתקני ICD בחולים עם מחלה לא-איסכמית של שריר הלב. ההמלצה נותרה בעינה ותומכת בהשתלת ICD בחולים עם מחלה לא-איסכמית של שריר הלב עם מקטע פליטה ירוד של חדר שמאל ואי-ספיקת לב קלינית תחת טיפול תרופתי תואם להנחיות.

מעבר להמלצות המופיעות לעיל, ההנחיות דנות בניהול הפרעות קצב חדריות במצבי מחלה אחרים מעבר למחלות שריר הלב.

למאמר

JAMA Published online June 13, 2019

0 תגובות

השאירו תגובה

רוצה להצטרף לדיון?
תרגישו חופשי לתרום!

כתיבת תגובה

מידע נוסף לעיונך

כתבות בנושאים דומים