אבחנה וטיפול בתסמונת שחלות פוליציסטיות

תסמונת שחלות פוליציסטיות (Polycystic Ovary Syndrome) הינה המחלה האנדוקרינית השכיחה בנשים בגיל הפוריות עם שחלות, עם שיעורי הימצאות הנעים בין 6% ועד 10% ברחבי העולם, על-פי נתונים משנת 2016, בתלות בקריטריונים המשמשים לאבחנה. המאפיינים הקליניים המרכזיים של התסמונת כוללים מחזורים לא-סדירים והיפראנדרוגניזם. הפרעות מטבוליות, בפרט תנגודת לאינסולין, מאובחנות בנשים עם תסמונת שחלות פוליציסטיות והן בלתי תלויות בהשמנה, אך מוחמרות בנוכחות משקל יתר. תסמונת שחלות פוליציסטיות מופיעה בשכיחות דומה באוכלוסיות שונות ברחבי העולם, אם כי הביטויים משתנים בתלות באורח החיים ושלבי החיים.

אבחנה

קריטריוני ה-National Institute of Health משנת 1990 מהווים את הגישה האבחנתית הרשמית הראשונה לתסמונת שחלות פוליציסטיות ודורשים הן אוליגומנוריאה והן היפראנדרוגניזם. גישה זו הורחבה ע”י קריטריוני רוטרדם משנת 2003, אשר הוסיפו מורפולוגיה של שחלות פוליציסטיות כמאפיין שלישי אפשרי ודרשו נוכחות 2 מבין 3 קריטריונים (אוליגומנוריאה, היפראנדרוגניזם, שחלות פוליציסטיות). גישה שלישית, זו שנקבעה ע”י ה-Androgen Excess Society בשנת 2006, דורשת היפראנדרוגינזם עם אוליגומנוריאה ו/או מורפולוגיה של שחלות פוליציסטיות. כל שלוש הגישות דורשות שלילת סיבות אחרות. למרות שאין גישה אבחנתית אוניברסאלית, הנחיות מבוססות-ראיות שפורסמו בעת האחרונה תמכו בקריטריוני רוטרדם.

במתבגרות, שתי קבוצות בינלאומיות המליצו לאחרונה כי אבחנה של תסמונת שחלות פוליציסטיות תקבע בנוכחות אוליגומנוריאה והיפראנדרוגניזם. הערכת המורפולוגיה של השחלות באמצעות אולטרה-סאונד אינה מומלצת עד בגרות מינית (8 שנים לאחר הופעת מחזור וסת ראשון).

מאחר שאין נתונים אודות הממצאים התקינים באולטרה-סאונד של מתבגרות, נוכחות מורפולוגיה של שחלות פוליציסטיות בקבוצה זו לא תשמש לאבחנה, אלא אם יש גם עדות להיפראנרדוגניזם ואוליגומנוריאה. יש לשקול בזהירות את מועד האבחנה.

אי-סדירות מחזורים וסימנים היפראנדרוגניים מסוימים, בפרט אקנה, נפוצים עד שלוש שנים לאחר הופעת מחזור ראשון ואינם מעידים בהכרח על תסמונת שחלות פוליציסטיות.

מתבגרות עם מאפייני תסמונת שחלות פוליציסטיות זמן קצר לאחר הופעת מחזור ווסת ראשון מוגדרות ככאלה בסיכון ויש מקום להערכה חוזרת לפחות שנתיים לאחר מחזור ווסת ראשון.

ניהול קליני

ישנם אתגרים שונים באבחנה ובטיפול של תסמונת שחלות פוליציסטיות שהיא תסמונת הטרוגנית עם הבדלים במאפיינים בשלבי החיים השונים. החשש העיקרי בשנות הפוריות כולל סדירות מחזורים, טיפול בהיפראנדרוגניזם, פוריות, בריאות נפשית וסיכון מוגבר למחלות לבביות ומטבוליות.

סדירות מחזורים

מחזורים ללא ביוץ נפוצים בנשים עם תסמונת שחלות פוליציסטיות ומובילים לחשיפה לאסטרוגן ללא פרוגסטרון. הערכת רמה גבוהה של הפרוגסטרון מובילה מצידה לאירועי דמם לא-סדירים וככל הנראה עומדת בבסיס הסיכון המוגבר לסרטן רירית רחם בנשים אלו. בגישה לנשים אלו יש לקחת בחשבון את ההשפעות של חשיפה לא-מבוקרת לאסטרוגן, כולל שימוש בגלולות משולבות, מתן פרוגסטרון לסירוגין, או התקן תוך רחמי המכיל פרוגסטרון. לתכשירים הורמונאליים משולבים יש גם תועלת בטיפול הקליני בהיפראנדרוגניזם.

היפראנד וגניזם

סימנים קליניים של היפראנדרוגניזם כוללים שיעור יתר, אקנה והתקרחות בדפוס נשי. הערכות סטנדרטיות של שיעור יתר מבוססות על מדדים מקובלים, דוגמת מדד Ferriman-Gallwey, הכולל הערכה של 9 אזורי גוף, המקבלים ניקוד של 0-4 נקודות, כאשר מדד של 6 ומעלה מעיד על שיעור יתר. טיפול הורמונאלי משולב, המפחית ייצור אנדרוגנים ומעלה SHBG (Sex Hormone Binding Globulin), מומלץ לטיפול בהיפראנדרוגניזם קליני. אין די עדויות בכדי להמליץ על תכשיר ספצייפ; עם זה, קיימת הסכמה להעדפת תכשירים עם מינונים נמוכים של אתניל אסטרדיול (עד 30 מיקרוגרם) ופחות פרוגסטרון אנדרוגני (Drosperinone, Desogestrel). ניתן להוסיף תרופות המכוונות כנגד אנדרוגנים, דוגמת Spironolactone, או הסרה מכאנית, לאחר שישה חודשים, בהתאם לצורך.

בנוכחות התווית-נגד לטיפול הורמונאלי, יש לשקול טיפולים אחרים, כולל התקן תוך-רחמי עם פרוגסטרון בשילוב עם טיפול תרופתי כנגד אנדרוגנים. אין די נתונים בכדי לקבוע אם התקרחות נשית משתפרת עם אמצעי מניעה הורמונאליים משולבים ו/או תכשירים אנטי-אנדרוגניים; עם זה, Minoxidil מאושר ע”י מנהל המזון והתרופות האמריקאי להתוויה זו. כריתת יתד שחלה אינה מומלצת לטיפול בתסמונת שחלות פוליציסטיות בשל הסיכון להידבקויות ואובדן רזרבה שחלתית.

פוריות והריון

כתוצאה מירידה בתדירות ביוצים, נשים עם אוליגומנוריאה לעיתים קרובות הן פחות פוריות. השראת ביוץ פומית, באמצעות Letrozole ו-Clomiphene Citrate, מהווה גישה יעילה והינה קו טיפול ראשון. למרות יעילות פחותה, שינוי אורחות חיים ומטפורמין עשויים להגביר תדירות ביוצים ולשמש כתוספת חשובה. בזמן הריון, נשים עם תסמונת שחלות פוליציסטיות נמצאות בסיכון גבוה כפליים לסוכרת הריונית, קדם-רעלת היריון ולידה מוקדמת, בהשוואה לאלה ללא התסמונת.

סיכון למחלות לבביות ומטבוליות

עמידות לאינסולין מזוהה במרבית הנשים עם תסמונת שחלות פוליציסטיות ותורמת להפרעות פוריות והפרעות מטבוליות. בשל השיעורים המוגברים של הפרעה בסבילות לסוכר וסוכרת מסוג 2, יש להשלים מבחן העמסת סוכר להערכת האיזון הגליקמי, למדוד רמות סוכר בדם בצום, או המוגלובין מסוכרר. עוד יש להשלים בדיקות סקר לגורמי סיכון למחלות לב וכלי דם, כולל השמנה, הפרעות כולסטרול, יתר לחץ דם וכבד שומני.

התערבויות לשינוי אורחות חיים מומלצות לשיפור הבריאות המטבולית. ניתן לשקול מטפורמין בנשים עם עודף-משקל או השמנת יתר, בפרט בנוכחות גורמי סיכון.

למרות קשר ברור בין גורמי סיכון למחלות לב וכלי דם ובין תסמונת שחלות פוליציסטיות, אין די נתונים בכדי לקבוע אם אבחנה של תסמונת שחלות פוליציסטיות מעלה את הסיכון לאירועים קרדיווסקולאריים. לאור זאת, בדיקות סקר למחלות לב וכלי דם יבוצעו בהתאם למקובל באוכלוסייה הכללית.

בריאות נפשית

בנשים עם תסמונת שחלות פוליציסטיות יש סיכון מוגבר לחרדה בדרגה מתונה-עד-חמורה, דיכאון והפרעות אכילה. יש להשלים הערכה שגרתית להפרעות אלו עם הפניה למומחים בהתאם לצורך.

טיפול בגיל מבוגר

למרות שתסמינים רבים הקשורים בפוריות (דוגמת הפרעות מחזור, שיעור יתר) פוחתים עם הירידה בתפקוד השחלתי, על הרופאים להכיר את ההיסטוריה של תסמונת שחלות פוליציסטיות בנשים מבוגרות מאחר שזו עשויה לתרום לסיכון למחלות לבביות ומטבוליות, כמו גם להפרעות פסיכיאטריות, גם בגיל העמידה או לאחר מכן.

מסקנות

לאור השכיחות הגבוהה של תסמונת שחלות פוליציסטיות, על רופאים מהתמחויות שונות להכיר את המאפיינים הקליניים של ההפרעה. איכות חיים אופטימאלית של נשים אלו דורשת גישה פרטנית הלוקחת בחשבון את האתגרים בתחום רפואת נשים, רפואת עור, פוריות ומחלות מטבוליות.

JAMA January 18, 2022 Volume 327, Number 3

0 תגובות

השאירו תגובה

רוצה להצטרף לדיון?
תרגישו חופשי לתרום!

כתיבת תגובה

מידע נוסף לעיונך

כתבות בנושאים דומים