מאת ד”ר בן פודה שקד

במאמר חדש אשר פורסם בגיליון אפריל של ירחון New England Journal of Medicine (NEJM) נסקרות הגישות וההמלצות השונות לטיפול בחולים הסובלים ממחלת ריאות חסימתית כרונית (Chronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD) קשה.

הכותבים מסבירים כי המאפיין הקליני המרכזי של COPD קשה הינו קוצר נשימה במאמץ. התחלת המחלה פעמים רבות הדרגתית, והיא עלולה לדבריהם להתקדם לכדי נכות קשה במהלך תקופה של מספר שנים או עשורים. תסמינים שכיחים אחרים כוללים שיעול, כיח, צפצופים וגודש בחזה.

לדברי הכותבים, הביטויים הקליניים הטיפוסיים של מקרים מתקדמים של COPD נובעים מהגבלה קשה לזרימת האוויר, אותה ניתן לאשר באמצעות ספירומטריה. על אף שהממצאים הגופניים עשויים לכלול חזה חביתי, רטרקציות של הצלעות התחתונות בעת אינספיריום (סימן ע”ש Hoover), אקספיריום מאורך ושימוש בשרירי עזר לנשימה, הרי שסימנים אלו לעיתים נעדרים אף בחולים עם COPD קשה.

הכותבים מציינים כי פעמים רבות חוסר יכולת לאשר את האבחנה של COPD באמצעות ספירומטריה מביא לאבחנה שגויה. עם זאת, ספירומטריה הינה כלי אינו יעיל לדבריהם לשם קבלת החלטות ביחס להמשך הטיפול או שינויים בו בחולה המסוים. עדות בספירומטריה לחסימה של דרכי אוויר מוגדרת כיחס של FEV1/FVC של פחות מ-0.70. החומרה הכוללת של מחלת ה-COPD ניתנת לסיווג על פי אחוז ה-FEV1 הנצפה מהערך התקין המשוער, וכן על בסיס קריטריונים קליניים, כגון מידת קוצר הנשימה הנגרמת בעקבות משימות ספציפיות ותכיפות ההחרפות של המחלה.

החרפות המחלה דורשות פעמים רבות בדיקות רופא ואשפוזים, דבר הגורם לעלייה דרמטית בעלות הטיפול. הסיכון היחסי לכישלון הטיפול (המוגדר כהיעדר שיפור או החמרה קלינית) ניתן להורדה בכ-50% לערך באמצעות השימוש בתכשירים אנטיביוטיים עבור החרפות המחלה. אנטיביוטיקה הינה יעילה ביותר בקרב חולים המראים שיעול פרודוקטיבי של כיח מוגלתי.

הסיבוכים של COPD קשה כוללים יתר לחץ דם ריאתי ו-Cor pulmonale הנובעים מהיפוקסמיה והיפרקפניה כרוניות. בנוסף, קשור COPD קשה בסיכון מוגבר להתפתחות מחלה קרדיווסקולארית, אוסטיאופורוזיס, סרטן ריאות, דיכאון ומחלה סיסטמיות אחרות.

על הטיפול לכלול הדרכה של החולה במהלך הפגישה הראשונה, אשר צריכה להתמקד בסימנים ובתסמינים של החרפה חמורה ובצורך בזיהוי מהיר של המצב ופנייה לטיפול. לטענת הכותבים, ההיבט החשוב ביותר של הטיפול הינו גמילה מעישון, נושא שיש להתייחס אליו בכל מפגש כל עוד המטופל ממשיל לעשן.

הטיפול התרופתי במחלה עשוי לכלול אגוניסטים ארוכי טווח לבטא-2, תכשיר אנטיכולינרגי ארוך טווח הניתן בשאיפה, ו/או קורטיקוסטרואידים בשאיפה. האגוניסטים ארוכי הטווח לבטא-2 Salmeterol ו-Formoterol מציעים לפחות 12 שעות של הרחבת סימפונות מתמשכת, בעוד שהתכשיר האנטיכולינרגי ארוך הטווח Tiotropium יעיל למשך 24 שעות לכל הפחות.

עבור חולים עם COPD קשה הנוטה להחרפות, יש לשלב 2 מבין 3 סוגים אלו של תרופות. מאחר והם מורידים את הסיכון היחסי להחרפה חמורה בכ-15-20%, יש להמשיך טיפול תרופתי זה גם אם לא מספק הקלה של התסמינים. תופעות הלוואי של מרחיבי סימפונות ארוכי טווח הן קלות על פי רוב.

באשר לטיפול החריף במחלה, יש לתת מרחיב סימפונות קצר טווח. אגוניסטים אדרנרגיים קצרי טווח לבטא-2 כגון Albuterol וכן Ipratropium Bromide, תכשיר אנטיכולינרגי קצר טווח, ניתנים לשימוש לבד או בשילוב. יש להדריך את החולים בנוגע לשימוש הנכון במכשיר ה-Inhaler. כמו כן מזכירים הכותבים כי הפעולה המהירה יותר של Albuterol לעומת Ipratropium Bromide עשויה לספק לחולים הקלה מהירה יותר.

טיפול ארוך טווח בחמצן צריך להינתן למשך 18 שעות ומעלה ליום באם סטורצית החמצן העורקית הינה 88% ומטה בעת מנוחה במצב קליני יציב.

בנוסף, יש לחסן חולי COPD כנגד Influenza מדי שנה בסתיו, וכן עליהם לקבל חיסון פנאומוקוקלי עם חיסונים חוזרים כנדרש, אלא אם יש התווית נגד לכך. לחולים המסוגלים לפנות לשיקום נשימתי יש להציע אפשרות זו, בהינתן היעדר התוויות נגד.

הכותבים מציינים כי ככלל, עומדות ההמלצות המפורטות בסקירתם זו בקנה אחד עם ההנחיות לטיפול ב-COPD שפורסמו מטעם ה-Global Initiative for Chronic Obstructive Lund Disease, ה-American Thoracic Society-European Respiratory Society, וה-American College of Physicians.

הכותבים מסכמים כי קיימת עדיין מידה של אי בהירות בנוגע למקומן של תוכניות טיפול עבור חולים עם COPD, וכי מחקרים מבוקרים בהקצאה אקראית אשר בחנו את הטיפול במחלה הראו תוצאות מבטיחות בצמצום שיעור האשפוזים, ואולם הראיות אינן מספיקות לשם המלצות ספציפיות. שיקום נשימתי מביא לשיפור המצב הבריאותי והכושר הגופני עבור חולים נבחרים, הם מוסיפים, אם כי סקרים לאומיים הראו כי מעטים הם החולים המשלימים תוכניות אלו, ולא ברור כיצד לשמר את התועלת המושגת באמצעותן.

N Engl J Med. 2010;362:1407-1416

לידיעה במדסקייפ