Acute coronary Syndrome Israeli Survey

הקדמה:

מחלת הלב הטרשתית שביטויה החד הינו "התקף לב" הנה מחלת הלב השכיחה ביותר וגורם המוות השכיח ביותר בעולם המערבי ובישראל בפרט.

מחלה זו ניתנת למניעה בחלקה ע"י אתור וטפול של גורמי הסיכון רצוי מגיל צעיר בטרם הספיקה הטרשת להתפשט על פני רשת עורקים השזורים בגוף האדם מכף רגל (מחלת כלי דם ברגליים) ועד ראש (שבץ מוחי) דרך הלב (התקף לב) .

לא כל גורמי הסיכון נחשפו עד כה והמאמץ העיקרי כיום מתמקד באיתור הגורם(ים) הגנטיים לטרשת שעשוי להביא לפריצת דרך במניעת מחלות לב. אך כבר היום טפול ממוקד בגורמי הסיכון "הקלאסיים" כמו הפסקת עישון, איזון הסוכרת, הפחתה משמעותית בשומני הדם, ירידה במשקל ופעילות גופנית עשויים להפחית בצורה משמעותית את נזקי הטרשת.

בישראל מאושפזים מדי שנה כ-25,000 חולים עם התקף לב בדרגות חומרה שונות. כנראה שמספר זה גבוה עוד יותר עם לוקחים בחשבון רבבות של חולים שלוקים בהתקף "שקט" (שלא אובחן בעוד מועד כי החולים לא פנו לקבלת עזרה עקב תסמינים לא אופיניים) וגם חולים שלוקים בהתקף חד לרוב בפעם הראשונה אך לא הספיקו להגיע למתקן רפואי עקב התמוטטות פתאומית מחוץ לכותלי ביה"ח שהסתיימה במוות.

החדשות הטובות הן שבשנים האחרונות שופרה מאד הגישה הטיפולית בחולים עם התקף לב יחד עם שיפור הפרוגנוזה על בסיס מחקרים מבוקרים שבדקו תרופות ושיטות טיפוליות חדשות (צנתור וסטנט) לטפול בשלב החריף של האוטם ולאחריו (מניעה משנית). בעקבות המחקרים פרסמו האגודים המקצועיים באמריקה, באירופה ובישראל המלצות טפוליות שלפיהן אמורות לפעול היחידות והמחלקות הקרדיולוגיות בכל הארץ.

סקרי ACSIS
(Acute Coronary Syndrome Israel Survey) הינו סקר שתבצע בכל המחלקות הקרדיולוגיות בארץ על מנת לבדוק ולעקוב אחר טיפולים שמקבלים החולים עם התקפי לב ובמיוחד להעריך באיזו מידה כל מחלקה פועלת לפי ההנחיות המומלצות. במקביל למידע שמקבלת כל מחלקה על תפקודה, ACSIS מאפשר להשוות את הרמה הטיפולית בארץ לעומת מדינות אחרות. סקרי ACSIS מתבצעים ע"י האגוד הקרדיולוגי הישראלי, המרכז הלאומי לבקרת מחלות שליד משרד הבריאות והעמותה הישראלית למנע התקפי לב. הסקרים מבוצעים מדי שנתיים מאז 1992 ונמשכים חודשיים. הרצף של הסקרים מאפשר לבחון את התמורות וההתקדמות שחלו בטיפול של החולים עם התקף לב בישראל ומה היתה התרומה של הטיפולים המודרניים על מהלך המחלה הכלילית והפרוגנוזה של החולים.

הסקר האחרון בוצע בחודשים מרץ-אפריל 2006 וממצאים הוצגו ופורסמו בחוברת ACSIS-2006 בכנס הקרדיולוגי שהתקיים בחודש אפריל 2007 .להלן מספר נתונים מובחרים מסקר ACSIS האחרון:
בסקר נכללו 2077 גברים (77%) ונשים (23%) עם התקף לב שאושפזו ב-25 מחלקות קרדיולוגיות
(מספר דומה של חולים מאושפזים במחלקות הפנימיות) .
הגיל הממוצע של הגברים היה 61.5 שנה ואילו זה של הנשים היה 70 שנה. יש לציין ש- 17% מהגברים שלקו בהתקף לב היו מתחת לגיל 50 שנה ואילו בקרב הנשים 25% היו מעל גיל 80 ! כ- 50% מהחולים של הסקר סבלו מהמחלה עוד בטרם הופעת ההתקף הנוכחי ולגבי היתר ההתקף הופיע ללא התרעה מוקדמת. יחד עם זאת יש להדגיש שהרוב המכריע של החולים (95%) סבלו לפחות מגורם סיכון אחד למחלות לב כמו יתר לחץ דם, סוכרת, עודף שומנים בדם, עודף משקל, עישון וסיפור משפחתי שהינו נפוץ במיוחד בקרב החולים הצעירים.

הסקר הצביע על תופעה שלא השתנתה מאז הסקר הראשון: כמחצית מהחולים בלבד מגיעים לבי"ח עם אמבולנס והיתר העדיפו את התחבורה הפרטית. מעבר לסיכון הקיים בנהיגה תוך כדי התקף חולים אלה אינם מקבלים את הטיפול המידי שהצוות הרפואי מעניק עם הגעתו לזירת האירוע, טיפול שהינו חשוב ביותר לצמצום הנזק לשריר שגורם התקף הלב. יתרה מזאת, הצוות הרפואי באמבולנס  מבצע בדרך לביה"ח אלקטרוקרדיוגרמה ויכול ליצור קשר עם המחלקה הקרדיולוגית עוד בטרם הגיע החולה לחדר מיון ובכך להקטין מאד את משך הזמן מתחילת הכאבים ועד להענקת הטיפול האופטימלי.

בסקר נמצא  שזמן הקריאה לעזרה  של גברים עם התקף קצר יותר (110 דקות) לעומת נשים (125 דקות). כמו כן הסקר הדגים פעם נוספת שקיים שוני בתלונות של הגברים לעומת נשים עם התקף
לב:  אצל הגברים התלונה הדומיננטית הנה "כאבי חזה" ואילו לנשים יש תלונות בלתי ספציפיות של עייפות וקוצר נשימה.

לאחר תקנון לגיל ולמחלות נילוות אחרות הסקר הצביע שהחולים משני המינים קיבלו טיפול דומה תוך כדי אשפוז ובכך מופרחת הטענה שלפעמים רווחת שקיימת אפליה בטיפול של נשים עם התקף לב. אולם עצם הצורך במתן משתנים ואינסולין בשכיחות גבוהה יותר אצל נשים מצביע על כך שהתקפי הלב של הנשים קשים יותר מאלה של הגברים, דבר שמתבטא גם ברמת אנזימים גבוהה יותר ותפקוד ירוד יותר של הלב בבדיקת אקו לב. גם משך האשפוז היה ארוך יותר אצל הנשים
(6 ימים) לעומת אצל הגברים (5 ימים). בשחרור נשים וגברים קיבלו אותן המלצות טיפוליות ובעיקר שיעור מתן האספירין, חוסמי ביתא וסטטינים שהן תרופות שכל חולה לאחר אירוע לב אמור לקבל ניתנו באופן שווה ובשיעורים גבוהים מאד לשני המינים.

שיעור האשפוזים החוזרים תוך 30 יום מהאירוע היה דומה בין הגברים והנשים (19%-18%). שיעורי התמותה המוקדמת (7 ימים ו-30 יום) היו גבוהים יותר אצל הנשים ונעו סביב 5% , אך יש לציין שלאחר תקנון לגיל ולמחלות נילוות לא נמצא הבדל בשיעורי התמותה המוקדמת לאחר אוטם שריר הלב בין שני המינים.

השוואת ACSIS-2006 עם סקרים קודמים
ביצוע ACSIS מדי שנתיים מאפשר לבחון את התמורות שחלו בטיפול של החולים הלוקים בהתקף לב בישראל. בחוברת מובאים הנתונים של ארבעת הסקרים האחרונים (2006-2000). האיפיון  הדמוגרפי של החולים היה דומה אך בסקר האחרון נכללו יותר חולים שעברו יותר צנתורים ונתוחי מעקפים לפני האשפוז. כמו כן נמצא שלחולים של ACSIS-2006 הי יותר סוכרת, יתר לחץ דם ועודף שומנים, אולם יתכן שהדבר נובע מהורדת רף האבחנה של מחלות אלה.

הממצא הבולט ביותר בהשוואת הסקרים מאז שנת 2000 הינו שיפור ניכר בטיפול שמקבלים החולים תוך כדי אשפוז ולאחר השחרור מבית החולים. הדבר מעיד על שמירה קפדנית יותר מבעבר על ההנחיות וההמלצות הטיפוליות המודרניות של האיגודים הרפואיים בארץ ובעולם. כך למשל בשנת 2000 58% מהחולים עברו צנתור תוך כדי שהיה ביחידה לטפול נמרץ לב ואילו ב- ACSIS-2006 השיעור מגיע ל- 81% . גם שיעור השימוש בסטנטים (תומכונים) גבוה יותר ב- 2006 לעומת שנת 2000 . מנגד שיעור הנזקקים לניתוח מעקפים דחוף ירד מ- 6.5% ל- 3.8% בין שתי התקופות.

גם הטיפולים התרופתיים  ניתנו בשכיחות גבוהה יותר ב-2006 לעומת 2000 . במיוחד נרשמה עליה מאד משמעותית בשימוש של קלופידוגרל (לדילול הדם) וסטטינים (להפחתת ערכי השומנים בדם) שנחשבות לעמוד התווך של המניעה המשנית. בעוד ששיעור הטיפול תוך כדי אשפוז  וההמלצות בשחרור משביעות רצון, אין כל ודאות שהטיפול המומלץ למחלימים לאחר אירוע לב ניתן  או שהחולים נוטלים אותו הלכה למעשה. הדבר דורש בדיקה והשלמת סקר ACSIS-2006 בקהילה שמתוכנן להתבצע בשיתוף קופות החולים.

ולבסוף האם השיפור בטיפול השפיע על הפרוגנוזה של החולים?
השוואת נתוני התמותה המוקדמת בין סקר ACSIS-2000 ל- 2006 מצביע על ירידה ניכרת בתמותה של 30 יום מ- 8.5% בשנת 2000 ל- 4.3% בשנת 2006. טרם התקבלו נתוני התמותה של שנה. מאחר ואיפיון החולים היה דומה בין הסקרים אפשר להניח שהחלק הארי של הפחתת התמותה לאחר התקף לב בישראל נובע משיפור הטיפול התרופתי וההתערבותי (צנתורים) שמוענק לחולים בכל בתי החולים בארץ.

ב  ב  ר  כ  ה
פרופ' ש. בכר -  קרדיולוג
רכז סקרי ACSIS
מנהל העמותה הישראלית למנע התקפי לב
המכון לחקר הלב ע"ש נויפלד
מרכז רפואי שיבא – תל-השומר


Companies supporting ACSIS survey.

MSD
Pfizer
Sanofi-aventis
Lilly
Clal
JJ
Schering Plough
Novartis דקסון Teva GSK Shahal Novo nordisk AstraZeneca Abbott
ISPH
Interventional cardiology WG
Intensive Cardiology WG
האיגוד הישראלי לרפואה פנימית