מאמר זה מסתמך על מאמר בנושא הרדמה כללית לרפואת שיניים (Anaesthesia for Dentistry) שנכתב על ידי Kaye Cantlay, Sean Williamson ו-Julian Hawkings ופורסם ב-2005 ב-Oxford Journals. המאמר מתייחס לטיפולי שיניים בהרדמה כללית בבריטניה.

נקודות המפתח למאמר

–          ההרדמה הכללית הדנטלית הראשונה שבוצעה אי פעם ניתנה לצורך עקירת שיניים.

–          הרדמה כללית לרפואת שיניים אינה נטולת סיכונים ולא צריכה להיות האמצעי הראשון לשליטה בחרדה.

–          תמיד יש לשקול אפשרויות של טכניקות להרדמה מקומית עם או בלי סדציה מודעת.

–          החולים שזקוקים להרדמה כללית לטיפול דנטלי הם לעתים קרובות ילדים או אנשים עם צרכים מיוחדים.

–          הסטנדרטים להרדמה כללית דנטלית, כמו בעת השתלת שיניים בהרדמה מלאה, צריכים להיות זהים לאלה של הרפואה הכללית.

ההיסטוריה של ההרדמה הכללית

ההרדמה הכללית הראשונה שבוצעה לעקירת שן נזקפת לזכות רופא השיניים מקונטיקט Horace Wells.

ב-11 בדצמבר 1844 עבר רופא זה עקירת שן בינה על ידי עמית, כשהיה תחת השפעה של תחמוצת החנקן. ב-30 בדצמבר 1846 ניצל תלמידו של Wells, William Morton את המאפיינים של הא?ת?ר (Ether) כדי להקל על עקירת שן והציג זאת בהצלחה בפני הציבור במסצ’וסטס. כך נולד הרעיון של ביצוע טיפולי שיניים ללא כאב…

מאז זרמו מים רבים מתחת לגשר, ובשנת 1990 המליצה עבודת מחקר בראשות פרופסור David Poswillo[1] על תנאים למתן הרדמה כללית בטוחה ברפואת שיניים מחוץ לבית החולים. ההמלצות העיקריות היו:

–          להימנע מהרדמה כללית במידת האפשר;

–          ליישם את אותם הסטנדרטים, מבחינת כוח אדם, ציוד וניטור, שחלים על הרדמה שנערכת בבית החולים או בניתוח דנטלי;

–          וניתוח דנטלי צריך להיות מבוקר ורשום.

למרבה הצער, רוב ההמלצות לא יושמו באופן אחיד. הגידול במספר ההרדמות ובהיקפי התמותה[2], גרמו להפחתת ההרדמות הכלליות הדנטליות. בסוף שנות ה-90 של המאה הקודמת, הומלץ שהרדמה כללית דנטלית צריכה להינתן רק כאשר כלו כל הקיצין, במקרים כדלקמן:

–          במצבים שבהם הרדמה מקומית נאותה להענקת טיפול מלא ללא כאב, היא בלתי אפשרית.

–          חולים, שבגלל בעיות שקשורות לגיל / בגרות, נכות פיזית / בעלי צרכים מיוחדים יקשו על הרופא להשלים את הטיפול בבטחה.

–          וחולים שסובלים מחרדת שיניים עמוקה לאורך זמן (כמו מקרי חרדה שמצריכים ניהול השתלות שיניים בהרדמה מלאה).

ניתנו גם המלצות שלפיהן ניהול הרדמה דנטלית צריכה להתבצע רק על ידי:

–          מרדים מומחה שרשום ב-General Medical Council;

–          מתמחים שעובדים תחת פיקוח בתוכניות מוכרות על ידי משרד הבריאות ,

–          או רופאים לא מומחים שעובדים תחת אחריותו של רופא מרדים מומחה.

גם המרדים וגם רופא השיניים חייבים לעבוד, כל אחד, עם העוזר המאומן והייעודי שלהם ולאחר סיום הניתוח ההתאוששות חייבת להיות בנוכחות צוות ניטור והתאוששות מתאים. גם המרדימים וגם רופאי השיניים חייבים לעבור הכשרה נרחבת בטכניקות חלופיות לשליטה בכאב וחרדה.

בשנת 2000, עודד ה-Department of Health (משרד הבריאות) מהלכים לקראת ריכוזיות השירותים ויצירת מערך אשפוזי שבו תהיה גישה מידית למתקני טיפול נמרץ[3].

בעיות בהרדמה כללית דנטלית

הבעיות בהרדמה כללית דנטלית מתייחסות הן לאוכלוסיית המטופלים והן לאופי הניתוח.

–          גורמים שתלויים במטופלים

o        מטופלים הם לעתים קרובות ילדים, עם כל הבעיות הנלוות להרדמת ילדים (שכרוכות בבעיות בדרכי הנשימה).

o        אנשים עם צרכים מיוחדים עוברים לעתים קרובות טיפולי שיניים בהרדמה כללית בשל היגיינה דנטלית דלה. חולים אלה עשויים לא לשתף פעולה והתקשורת איתם עלולה להיות מאתגרת. הם גם עלולים לסבול מצבים רפואיים אחרים כמו אפילפסיה, ריפלוקס ואנומליות קרדיאלית.

o        חולים עם חרדה עמוקה מפני מחטים עלולים להפגין רמות גבוהות של פעילות אוטונומית עם נטייה מוגברת להפרעות קצב ולתגובות עצביות שיביאו להרחבת כלי הדם.

o        לבסוף, במקרים של חולים שמטופלים לעתים קרובות במסגרת אשפוז יום עלולות להיווצר בעיות שכרוכות בהרדמה אמבולטורית.

–          גורמים שתלויים במנתחים

גורמים אלה ניתן לסכם כדלקמן: (א) מערכת הנשימה חייבת להיות מטופלת במשותף על ידי המרדים ורופא השיניים; (ב) מערכת הנשימה עלולה להזדהם עם דם ופסולת.

גירוי של עצב ה-Trigeminal במהלך טיפול שיניים יכול לסבך את המצב כשקיימת שכיחות מוגברת של הפרעות קצב אצל החולה. נטייה זו עלולה להחריף בגלל רמה מסוימת של hypoxia או hypercarbia בגלל חסימת דרכי הנשימה ובנוכחות כמה חומרים נדיפים, במיוחד halothane.

·         על מנת להבטיח את פעולת ההרדמה הכללית יש לשים לב לפרטים הבאים :

1.      במרפאה יהיו כל אמצעי הניטור , מוניטורים , המשדרים את כל הנתונים , ספיקה לבבית דופק ל,ד, ספיקה נשימתית .

2.      המרפאה ממוקמת במקום שניתן לפנות במהרה את המטופל (באלונקה) ברגעים נחוצים , על ידי אמבולנס.

3.      הצוות במהלך הטיפול: כולל מרדים מומחה , צוות סייעות , עד 2 רופאים מיומנים שעברו הכשרה מיוחדת מעם משרד הבריאות והם מורשים לבצע טיפולים בהרדמה כללית .

4.      קיים חדר התאוששות .

5.      ישנם מטופלים שאינם מתאימים להרדמה כללית ולכן , יש לבצע בדיקות כלליות לפני ההליך

ורק אם הבדיקות תקינות תתאפשר ההרדמה הכללית כאלטרנטיבה להרדמה כללית : קיימים טיפולים בסדציה טשטוש בפקוח של מרדים לאורך כל טיפול עם מכשירי מוניטור קרידאלי ואפשרות נוספת באמצעות גז צחוק.

(*) המאמר נכתב על ידי ד”ר רביב, מנהלת מרפאת רביב קליניק