Stroke

העברת העצב הצוואר השביעי הנגדי לטיפול בשיתוק ספסטי של היד/מאת ד”ר אבי פנסקי, עורך אורתופדיה

בפגיעות מוחיות בהמיספרה אחת כתוצאה מאוטם מוחי, חבלת מוח או שיתוק מוחין, שכיחה מאד פגיעה ספסטית בגפה העליונה הנגדית. הפגיעה בגפה נובעת הן מפגיעה במסלולים אינהיביטורים הגורמת לספסטיות והן מפגיעה בעצבים המוטורים של הגפה, הגורמת לחולשה וחוסר שליטה מוטורית.

במהלך ההתאוששות לאחר האירוע, אובחן ארגון עצבי מחודש בשתי הההמיספרות (גם ההמיספרה שלא נפגעה ונמצאת באותו הצד של היד הפגועה) כלומר, למרות מיעוט במסלולים עצביים ישירים בין ההמיספרה והגפה באותו הצד בבני אדם, יש עדות למעורבות ההמיספרה שלא נפגעה באירוע המוחי, בהתאוששות בתפקוד היד הפגועה, בעיקר בשליטה על תנועות הדורשות מיומנות ודיוק.

על סמך נתונים אלו, הניחו החוקרים כי ניתן לחבר את היד המשותקת להמיספרה המוחית באותו הצד, ע”י העברת סיב עצב צווארי ספינאלי שמקורו בצד שאינו פגוע. בגישה זו נעשה שימוש בפגיעות בפלקסוס הברכיאלי. הפלקסוס הברכיאלי בנוי מהעצבים הספינאליים C5-C8 ו D1. הפלקסוס מהווה מוצא ל 40-69 אלף סיבי עצבים המעצבבים את הגפה העליונה. שורש עצב C7 מספק כ 20% מסיבים האלו ופעולתו לרוב חופפת לפעולת עצבים אחרים. משום כך במקרי פגיעה, ניתן להקריב אותו לטובת העברה לצד השני. הנזק באותו הצד במקרים אלו הוא לרוב חולשה ונימול החולפים בהמשך. 

מטרת המאמר: החוקרים הציגו את ניסיונם בהעברת שורש עצב C7 מהצד הבריא לצד הפגוע בשיתוק ספסטי ובדקו מהי יעילות העברה זו באמצעים שונים

שיטות: מחקר אקראי מבוקר, הכולל מטופלים שלקו בהמיפלגיה על רק פגיעה מוחית מאוטם, חבלה או שיתוק מוחין. בעקבות פגיעה זו, הגפה העליונה בצד שני הייתה ספסטית וחלשה. נכללו מטופלים בגילאים 12-45 שנים, גברים בלבד, אשר טופלו לפחות 5 שנים בפיזיותרפיה ללא המשך שיפור. תחושה וכוח בגפה המעורבת היו ירודים אך קיימים.

המטופלים חולקו באופן אקראי לשתי קבוצות: קבוצה שעברה העברת עצב C7 ליד הפגועה ולאחריה שיקום ולקבוצה שטופלה בשיקום בלבד.

מהלך הניתוח: חתך מעל הסטרנום, זיהוי עצב C7 בצד הבריא, שחרור שלו וחיתוכו דיסטלית לפני חיבורו לעצבים נוספים. העברת העצב בין הוושט לעמוד השדרה לצד שני וחיבור שלו אל עצב C7 בצד המשותק. העצב בצד המשותק נחתך ושוחרר כמה שיותר פרוקסימלית.

תהליך השיקום היה זהה בשתי הקבוצות וכלל פיזיותרפיה 4 פעמים בשבוע למשך 12 חודשים. הטיפול כלל תרגול אקטיבי, שמירת טווחי תנועה, ריפוי בעיסוק, אקופונקטורה, עיסוי ושימוש במחוכים. ההבדל היחידי בין הקבוצות, היה שימוש בגבס בתקופה האחר ניתוחית בקבוצה המנותחת. 

תוצאות: המדד העיקרי להערכת התוצאות היה דירוג לפי Fugl-meyer המקובל להערכת התאוששות גפה עליונה במקרי אוטם מוחי. הדירוג כולל 33 סעיפים. בכל סעיף ניקוד 0 פירושו אינו מסוגל לבצע, 1 מבצע חלקית ו 2 ביצוע מלא. הדירוג מתייחס לכתף ומרפק ושורש יד ואצבעות. ההערכה בוצעה כל חודשיים עד שנה לאחר ההתערבות.

התוצאה המשנית הייתה הערכה לפי דירוג Ashworth מתוקן המתייחס למידת הספסטיות. הסולם הופעל למרפק, אמה, שורש יד, אגודל ו 4 אצבעות וכן לטווחי תנועה ושימוש בגפה.

עוד בדיקות שנועדו להעריך תוצאות ולהשוות בין שתי הקבוצות היוMRI , בדיקות גירוי חשמלי, לעצבים צוואריים ומדידת תגובה ביד הפגועה וכן גירוי מגנטי מוחי טרנס-קרניאלי של כל המיספרה, ובדיקת ההשפעה ביד הפגועה. כתופעות לוואי נבדקו כוח שריר, תחושה והבדל בין שתי נקודות באמה ובכף היד בצד הבריא (הצד ממנו נלקח שורש C7 והועבר לצד שני).

מטופלים: 36 מטופלים נכללו במחקר, 18 בכל קבוצה. פרק הזמן בין האירוע המוחי לבין הניתוח היה 15 שנים בממוצע (+9 חודשים בקבוצה המנותחת ו 8 חודשים בקבוצת הביקורת). הסיבות לפגיעה המוחי היו שבץ מוחין, חבלות מוח, שיתוק מוחין ואנצפליטיס. בהערכות התפקודיות ודרגת הספסטיות רמת הפגיעה בשתי הקבוצות הייתה דומה.

שנה לאחר הניתוח נצפה הבדל משמעותי מאד בסולם תפקודי לטובת הקבוצה המנותחת. השיפור לא היה תלוי במחלת הרקע שגרמה לפגיעה המוחית. שיפור ניכר במדד הספסטיות נמצא בקבוצה המנותחת לעומת קבוצת הביקורת. כמו כן בקבוצה המנותחת נמצא שיפור משמעותי בטווחי התנועה של המרפק (23 מעלות בממוצע) תנועות סיבוביות של האמה (36 מעלות בממוצע) ותנועות בשורש היד (49 מעלות בממוצע). בקבוצת הביקורת השיפור בזוויות אלו היה זניח. בבדיקת מטלות תפקודיות ביד הפגועה, נצפה שיפור משמעותי בקרב הקבוצה המנותחת לעומת קבוצת הביקורת. 

פוטנציאל פעולה בסיב עצב מוטורי נמדד על שריר אקסטנסור קרפי רדיאליס המשותק לאחר גירוי  שורש עצב C7 בצד הנגדי של השריר הפגוע. פוטנציאל זה נמצא בקרב 8 מנותחים בחודש 6 לאחר הניתוח, 14 מנותחים 8 חודשים לאחר הניתוח ובקרב כל המנותחים 10 חודשים לאחר הניתוח.

גירוי מגנטי טרנסקראניאלי של ההמיספרה הפגועה הפיק תגובת שריר בשריר אקסטנסור קרפי רדיאליס בשתי הקבוצות, אך 10 חודשים לאחר הניתוח נמדדה תגובה זו גם לאחר גירוי ההמיספרה שלא נפגעה בקבוצה המנותחת.

תופעות לוואי הקשורות לניתוח כללו כאבים בגפה או בכתף ב 13 מהמנותחים (8 בקבוצת הביקורת) תחושת גוף זר בבליעה בקרב 12 מהמנותחים והתעייפות ב 15 מהמנותחים. בצד הגפה ממנה נלקח שורש העצב נמצאו נימול בכף היד ב 16 מטופלים, חולשה של מיישרי מרפק ב 15 מנותחים ובקרב 16 מנותחים חולשה ביישור שורש היד. לאחר 3 חודשים החולשה חלפה ב13 מהמנותחים והנימול נותר במקרה אחד בלבד.

דיון: במחקר נבדקו השפעות העברת עצב C7 מהצד הבריא לעצב C7 בצד המשותק כתוצאה מפגיעה מוחית כרונית. לאחר 12 חודשים נצפה שיפור משמעותי בתפקוד היד המשותקת במטלות תפקודיות, במידת הספסטיות ובכוח. השיפור נצפה בשני שלבים. שיפור בספסטיות נמצא מייד לאחר הניתוח, כנראה בעקבות חיתוך שורש ב7 בצד הפגוע ולכן הפחתה בגירויים לטונוס גבוה. השלב השני בשיפור, בעיקר בכוח ובתפקוד, נצפה לאחר 10 חודשים, משך זמן זה התרחשה ככל הנראה ריגנרציית העצב מהחיבור בין עצב C7 המועבר לעצב C7 בצד הפגוע. השיפור הקליני העיקרי נצפה במקביל לעדות להיווצרות הקשר בין ההמיספרה בצד C7 המועבר לבין היד המשותקת. לאחר שנה מהניתוח יכולת השימוש ביד הפגועה השתפרה משמעותית במנותחים. הם נעזרו ביד הפגועה במטלות שגרתיות כגון לבישת בגדים, סחיטת מגבת, קשירת שרוכים ושימוש בטלפון נייד.

Zheng MX, Hua XY, Feng JT, Li T, Lu YC, Shen YD, Cao XH, Zhao NQ, Lyu JY, Xu JG, Gu YD, Xu WD. Trial of Contralateral Seventh Cervical Nerve Transfer for Spastic Arm Paralysis. N Engl J Med. 2018 Jan 4;378(1):22-34

הערות העורך: מחקר מעניין חשוב אולי אפילו פורץ דרך. ובצדק פורסם בעיתון כה מכובד. בפגיעות מוחיות עיקר תפקידנו כאורתופדים מתרכז בטיפול עזר באיברים שנפגעו בעקבות הנזק המוחי. סיבת המחלה הייתה הפגיעה המוחית, הטיפול שלנו התמקד בטיפול לא בסיבת המחלה, אלא בביטוי הפגיעה בגב ובגפיים. שחרור שרירים מקוצרים, אוסטיאוטומיות לתיקון מנחי גפיים לקויים הזרקות בוטוקס לסינפסות פריפריות וכדומה. במחקר הנוכחי הצליחו החוקרים להשיג שיפור משמעותי בטונוס, תפקוד וטווחי תנועה ע”י הבאת הוראות עצביות חדשות מההמיספרה שלא נפגעה. כלומר טיפלו בעקיפין בסיבת המחלה. היד פגועה כי אין לה גירוי עצבי מתאים? הבה נספק לה גירוי עצבי ממקור אחר. האידיאלי יהיה אמנם לתקן את הפגיעה הכרונית בהמיספרה הפגועה עצמה, אך זאת אין אנו יודעים בינתיים לעשות בצורה טובה. העברת עצב צווארי בלתי פגוע, במחיר תופעות לוואי קלות וחולפות ברובן, הוא אמצעי אלגנטי ויעיל להפחתת הנזק ושיקום הגפה הפגועה. 

0 תגובות

השאירו תגובה

רוצה להצטרף לדיון?
תרגישו חופשי לתרום!

כתיבת תגובה

מידע נוסף לעיונך

כתבות בנושאים דומים

  • שכיחות גבוהה של תסמיני דיכאון וחרדה שנה לאחר אשפוז ביחידת טיפול נמרץ בשל COVID-19 (מתוך BMC Psychiatry)

    שכיחות גבוהה של תסמיני דיכאון וחרדה שנה לאחר אשפוז ביחידת טיפול נמרץ בשל COVID-19 (מתוך BMC Psychiatry)

    במאמר שפורסם בכתב העת BMC Psychiatry מדווחים חוקרים על תוצאות מחקר חדש, מהן עולה שכיחות גבוהה של תסמיני דיכאון וחרדה שנה לאחר אשפוז ביחידת טיפול נמרץ בשל COVID-19. ברקע למחקר מסבירים החוקרים כי אין נתונים אודות השכיחות ארוכת הטווח של תסמיני דיכאון וחרדה בקרב חולים שאושפזו ביחידות טיפול נמרץ בשל COVID-19 במהלך הגל הראשון של […]

  • גורמי סיכון להפרעות נוירולוגיות במבוגרים עם מחלת מעי דלקתית (Inflamm Bowel Dis)

    גורמי סיכון להפרעות נוירולוגיות במבוגרים עם מחלת מעי דלקתית (Inflamm Bowel Dis)

    במאמר שפורסם בכתב העת Inflammatory Bowel Diseases מדווחים חוקרים על תוצאות מחקר חדש, מהן עולה כי מחלת מעי דלקתית מלווה בעליה מתונה בסיכון לאירוע מוחי, דמנציה מכל-סיבה ומחלת פרקינסון. ברקע למחקר מסבירים החוקרים כי מספר מחקרים בחנו את הסיכון להפרעות נוירולוגיות בחולים עם מחלת מעי דלקתית, עם הבדלים בתוצאות. מטרתם הייתה להשלימה סקירה שיטתית ומטה-אנליזה […]

  • טיפול ב- Vidofludimus עשוי להקל על עייפות בחולים עם טרשת נפוצה (מתוך כנס ה-ACTRIMS)

    טיפול ב- Vidofludimus עשוי להקל על עייפות בחולים עם טרשת נפוצה (מתוך כנס ה-ACTRIMS)

    מתן טיפול פומי ב- Vidofludimusלחולים עם טרשת נפוצה הביא להקלה בתחושת עייפות לאורך 14 ימים לעומת פלסבו, כאשר הממצאים מעידים עם השפעה חיובית ארוכת-טווח של הטיפול התרופתי באוכלוסיית חולים זו, כך מדווחים חוקרים במהלך כנס ה-ACTRIMS. מטרת המחקר הנוכחי הייתה לזהות יעדים אפשריים לעייפות בחולים עם טרשת נפוצה, מאחר והפתוגנזה של תסמין זה עדיין אינה […]

  • היסטוריה של זיהום הרפס בשפתיים מלווה בסיכון גבוה כפליים לדמנציה בקשישים (J Alzheimer’s Dis)

    היסטוריה של זיהום הרפס בשפתיים מלווה בסיכון גבוה כפליים לדמנציה בקשישים (J Alzheimer’s Dis)

    היסטוריה של זיהום בנגיף HSV (או Herpes Simplex Virus) מלווה בסיכון גבוה יותר מכפליים לדמנציה בקשישים, כך עולה מתוצאות מחקר אפידמיולוגי חדש, שפורסמו בכתב העת Journal of Alzheimer’s Disease. מדגם המחקר כלל 1,002 משתתפים ללא-דמנציה בגילאי 70 שנים ממחקר Prospective Investigation of Vasculature in Uppsala Seniors אשר השלימו הערכה בתחילת המחקר ובגילאי 75 ו-80 שנים […]

  • טיפול ב-Ozanimod מפחית משמעותית שיעורי התלקחות טרשת נפוצה (מתוך כנס ה-ACTRIMS)

    טיפול ב-Ozanimod מפחית משמעותית שיעורי התלקחות טרשת נפוצה (מתוך כנס ה-ACTRIMS)

    ממחקר הארכה בתווית-פתוחה, שתוצאותיו פורסמו במהלך כנס ACTRIMS, עולה כי טיפול ב- Ozanimod (זפוסיה) מהווה טיפול יעיל למניעת התקדמות מחלה בחולים עם טרשת נפוצה התקפית עם שיעורי התקדמות מוגבלות נמוכים לאחר חמש שנות טיפול. ברקע למחקר מסבירים החוקרים כי מאר וטרשת נפוצה הינה מחלה מתקדמת ובלתי-הפיכה, ללא אפשרות ריפוי, חשוב להבין את התגובה ארוכת הטווח […]

  • tenecteplase יעיל לשבץ בחלון זמן מאוחר (ISC)

    tenecteplase יעיל לשבץ בחלון זמן מאוחר (ISC)

    מחקר חדש שהוצג בוועידת השבץ הבינלאומית (ISC) הראה כי פי שלושה יותר חולים שטופלו ב-tenecteplase תוך ורידי (TNK) שניתן 4.5 עד 24 שעות לאחר הופעת הסימפטומים הדגימו רפרפוזיה משמעותית ללא דימום תוך גולגולתי סימפטומטי (sICH)

  • מנהל המזון והתרופות האמריקאי פרסם אזהרה מפני שימוש בשעונים חכמים וטבעות חכמות למדידת רמות סוכר (מתוך הודעת ה-FDA)

    מנהל המזון והתרופות האמריקאי פרסם אזהרה מפני שימוש בשעונים חכמים וטבעות חכמות למדידת רמות סוכר (מתוך הודעת ה-FDA)

    מנהל המזון והתרופות האמריקאי (Food and Drug Administration) פרסם אזהרה לחולי סוכרת ולציבור הכללי לפיה מדידת סוכר לא-פולשנית באמצעות שעונים חכמים או טבעות חכמות שאינה כוללת דקירה של העור אינה מהימנה להערכת רמות הסוכר בדם. מנהל המזון והתרופות האמריקאי פרסם אזהרת בטיחות במטרה ליידע חולי סוכרת כי מדידות סוכר המבוססות על מכשירים חכמים שאינם כוללים […]

  • היסטוריה של אירוע מוחי מלווה בסיכון מוגבר לדלקת ריאות (Eur J Prev Cardiol)

    היסטוריה של אירוע מוחי מלווה בסיכון מוגבר לדלקת ריאות (Eur J Prev Cardiol)

    מנתונים חדשים שפורסמו בכתב העת European Journal of Preventive Cardiology עולה קשר סיבתי בין אירוע מוחי איסכמי ובין סיכון מוגבר לדלקת ריאות, אך אין הוכחה לקשר סיבתי בין דלקת ריאות ועליה בסיכון למחלות לב וכלי דם. ברקע למחקר מסבירים החוקרים כי מחקרים תצפיתיים הציעו קשר דו-כיווני בין מחלות לב וכלי דם ובין דלקת ריאות. עם […]

  • האם טיפולי פוריות מעלים את הסיכון לאירוע מוחי במהלך לידה? (Stroke)

    האם טיפולי פוריות מעלים את הסיכון לאירוע מוחי במהלך לידה? (Stroke)

    במאמר שפורסם בכתב העת Stroke מדווחים חוקרים על תוצאות מחקר חדש, מהן עולה כי היסטוריה של טיפולי פוריות מלווה בסיכון מוגבר לאירוע מוחי במהלך אשפוז לצורך ללידה, קשר אשר נותר על כנו ללא תלות בגיל האם. טיפול בהפרעות פוריות נקשר במחקרים קודמים עם סיכון מוגבר למחלות כלי דם, אך התוצאות אינן עקביות. נזק לאנדותל, שחרור […]

הנך גולש/ת באתר כאורח/ת.

במידה והנך מנוי את/ה מוזמן/ת לבצע כניסה מזוהה וליהנות מגישה לכל התכנים המיועדים למנויים
להמשך גלישה כאורח סגור חלון זה