במהלך השנים האחרונות, הערך האבחנתי של בדיקת CCTA (Coronary Computed Tomography Angiography) הוכח במחקרים רבים. הנחיות ה-European Society of Cardiology ממליצות על בדיקת CCTA במקרים בהם הסבירות למחלת עורקים כלילית טרם הבדיקה הינה נמוכה-עד-בינונית. התקדמות טכנולוגית בהערכה הכמותית והתפקודית של היצרות עורקים כליליים אפיקרדיאליים באמצעות FFR (Fractional Flow Reserve) העלו את האפשרות כי בדיקת CCTA תסייע בקבלת החלטות אודות גישות רה-וסקולריזציה בחולים עם מחלת עורקים כלילית.

המומחים כותבים כי בבחירת השימוש ב-CCTA להנחיית קבלת החלטות יש לקחת בחשבון חלק מהמגבלות של הטכנולוגיה. ראשית, למרות השיפורים שחלו בתחום, CCTA עדיין נחותה בהשוואה לאנגיוגרפיה כלילית, בפרט להערכת היצרות בינונית בחולים עם פרפור פרוזדורים, או בנוכחות הסתיידויות בדרגה גבוהה. סורקים חדשים יותר לא התגברו על מגבלה זו ולמרות שניתן להשלים הערכת FFR על-בסיס בדיקת CT, טכנולוגיה זו אינה מאוד זמינה לשימוש. לסיום, CCTA הינה בדיקה יותר תלויה בחולה/בודק, בהשוואה לאנגיוגרפיה כלילית פולשנית.

מחקר SYNTAX III REVOLUTION, שפורסם בכתב העת European Heart Journal, מצא כי לא היו הבדלים משמעותיים במספר ההיצרויות הכליליות מעל 50% ובמדדי SYNTAX Score שחושבו על-בסיס בדיקות CCTA או אנגיוגרפיה כלילית. באשר להמלצות הסופיות, שיעורי ההסכמה אודות גישת רה-וסקולריזציה היו כמעט מלאים בין שתי הקבוצות, כאשר הומלץ על ניתוח מעקפים ב-28% מהחולים על-בסיס בדיקת CCTA וב-26% מהחולים על-בסיס אנגיוגרפיה כלילית פולשנית. בולטת במיוחד הייתה הקורלציה בין מדד SYNTAX II כפי שנקבע לפי בדיקת CCTA לעומת אנגיוגרפיה כלילית.

מדדי FFR-CT היו זמינים אודות 868 מבין 1,108 נגעים וזיהו היצרות ללא הגבלת-זרימה ב-116 נגעים ב-34% מהחולים; לכן, מדד זה הוביל לשינוי החלטת הטיפול ב-7% מהחולים (ב-13 חולים הפרוצדורה הניתוחית הוחלפה בגישה מילעורית) והפחתת שיעור החולים עם מחלה תלת-כלית בעלת משמעות המודינאמית מ-92.3% ל-78.8%.

בשלב הבא, זמינות אנגיוגרפיה כלילית לצוות הרופאים שהשלימו בדיקת CCTA הובילה לשינוי ההחלטות ב-9% מהמקרים בהם ההחלטה התבססה על CCTA וב-6.3% מהחולים בהם הושלמה הערכה ראשונית לפי FFR-CT.

החוקרים מציינים מספר מגבלות למחקר: תת-ייצוג של חולים עם תסמונת כלילית חדה והעדר נתונים אודות התוצאות כאשר החלטות הטיפול התבססו על הערכת CCTA. עוד הם מציינים כי הם לא היו מודעים למספר בדיקת CCTA שהוגדרו כהולמות טכנית או אף לא בוצעו מסיבות קליניות/טכניות. הם מוסיפים כי אין בטוחה לקבלת בדיקות CCTA באיכות טובה עם פרשנות מצד רופא בעל ניסיון בתחום. יתרה מזאת, זמינות FFR-CT והתוקף של מדד זה עדיין אינם ברורים לחלוטין. לבסוף, המחקר בוצע בחולים עם מחלה של העורק השמאלי הראשי או מחלה תלת-כלית. הם כותבים כי יש לקחת בחשבון מגבלות אלו בהחלטה הסופית לטיפול, על-בסיס אמצעים שאינם אנגיוגרפיה כלילית.

לאור שיקולים אלו, הכותבים טוענים כי בחולים עם מחלת עורקים כלילית מורכבת, בדיקת CCTA אופטימאלית עם FFR-CT, המפוענחת ע”י רופא מנוסה, עשויה להוביל את הצוות המטופל להמלצות טיפול כמעט זהות לאלו המתקבלות על-סמך אנגיוגרפיה כלילית קונבנציונאלית. יש להשלים מחקר פרוספקטיבי עם הערכת התוצאות הקליניות בכדי להעריך את הישימות של גישה זו.

Eur Heart J. 2018;39(41):1576-1577

לידיעה במדסקייפ