עדכון ממוקד בנוגע לטיפול בפרפור פרוזדורים מטעם שלושה איגודים מצפון אמריקה מצביע על העדפה ברורה של הדור החדש של נוגדי-קרישה פומיים (New Oral Anticoagulants או NOAC) על-פני קומדין, למניעת אירועים מוחיים במרבית המקרים.

בניגוד להנחיות הקודמות משנת 2014, העדכון הנוכחי קובע סף נמוך יותר להמלצה על NOAC בנשים וגברים ומחדד את ההמלצות לשילוב NOAC עם נוגדי-טסיות בחולים עם פרפור פרוזדורים ותסמונת כלילית חדה.  עוד נכללות הנחיות לניהול מצבים של אבלציה באמצעות צנתר של חולי פרפור פרוזדורים עם אי-ספיקת לב ומקטע פליטה ירוד של חדר שמאל, על-בסיס תוצאות מחקר CASTLE-AF ולסגירת אוזנית פרוזדור שמאלי כחלופה ל-NOAC בחלק מהחולים, על-בסיס נתוני המחקרים PROTECT-AF ו-PREVAIL.

ההמלצות החדשות פותחות בתוספת Edoxaban (ליקסיאנה) לרשימת נוגדי-קרישה פומיים, שאינם מבוססים על ויטמין K, למניעת אירועים מוחיים בחולים עם פרפור פרוזדורים. תכשיר זה אושר לשימוש בארצות הברית לאחר ההנחיות משנת 2014, אשר כללו את התרופות האחרות ממשפחה זו Rivaroxaban (קסרלטו), Apixaban (אליקוויס) ו-Dabigatran (פרדקסה).

ההנחיות החדשות כוללות המלצה חדשה המסווגת כ-Class I, עם דירוג עדויות A, לפיה יש להעדיף אחד מנוגדי הקרישה הפומיים החדשים על-פני קומדין בחולים עם פרפור פרוזדורים, המתאימים לטיפול ב-NOAC, למעט אלו עם היצרות מתונה-עד-חמורה של המסתם המיטראלי או אלו עם מסתם מכאני. במסמך החדש אין ציון העדפה של NOAC אחד על פני אחר והמומחים מדגישים כי ישנן אוכלוסיות חולים נבחרות בהן קומדין עדיין מהווה את התרופה העדיפה, אלו כוללות באופן ספציפי חולים עם היצרות מתונה-עד-חמורה של המסתם המיטראלי וחולים עם מסתם מכאני.

מדד CHA2DS2-VASc עדיין משמש כמדד להערכת הסיכון לאירועים מוחיים בחולים עם פרפור פרוזדורים, אך כאמור, הסף למתן טיפול ב-NOAC הופחת. בעוד של-NOAC המלצה בדרגה I-B להפחתת הסיכון לאירועים מוחיים בחולים עם פרפור פרוזדורים, שאינו על-רקע מחלת מסתם, ומדד CHA2DS2-VASc של 3 נקודות ומעלה בנשים ו-2 נקודות ומעלה בגברים, המסמך החדש קובע כי ניתן לשקול NOAC בחולים אלו עם מדדים של 2 נקודות ונקודה אחת, בהתאמה.

האישור לשימוש ב-Watchman לסגירה מילעורית של אוזנית פרוזדור שמאל להפחתת הסיכון לאירועים מוחיים בחולי פרפור פרוזדורים, התקבל לאחר פרסום ההנחיות בשנת 2014 ולכן ההתקן לא הופיע בהנחיות הקודמות. כעת, המסמך החדש מתיר את השימוש בהתקן זה בחולים שהינם מועמדים גרועים לטיפול נוגד-קרישה פומי ארוך-טווח בשל נטיה לדימום או סבילות/היענות ירודה של הטיפול התרופתי. ה-Center for Medicare and Medicaid Services הבהיר כי החולים המתאימים לטיפול זה הם אלו עם מדד CHADS2 של 2 נקודות ומעלה, או מדד CHA2DS2-VASc של 3 נקודות ומעלה.

עוד נכללים בהנחיות החדשות ממצאי מחקר CASTLE-AF, אשר תמכו באבלציה בצנתור על-פני טיפול תרופתי לשמירה על קצב או מקצב הלב בחולי אי-ספיקת לב עם מקטע פליטה ירוד של חדר שמאל ופרפור פרוזדורים התקפי או קבוע עם התקן לבבי מושתל. מהנתונים הזמינים עולה כי אבלציה באמצעות צנתור של פרפור פרוזדורים בחולי אי-ספיקת לב עשויה להביא לשיפור בתסמינים ולכן נקבעה המלצה בדרגה IIb.

המסמך החדש מתייחס בקצרה למחקר CABANA, אשר הדגים כי אבלציה בצנתור אינה נחותה, בהשוואה לטיפול תרופתי, למניעת תמותה או אירועים קרדיווסקולאריים בחולים עם פרפור פרוזדורים לא-מטופל וללא אי-ספיקת לב. עם זאת, מאחר וממצאי המחקר הרשמיים טרם פורסמו, ההנחיות לא לקחו בחשבון נתונים אלו.

עוד מתייחסים בהנחיות החדשות לנושא טיפול משולש, כאשר בחולים בסיכון מוגבר לאירועים מוחיים (על-בסיס מדד CHA2DS2-VASc של 2 נקודות ומעלה), לאחר התערבות כלילית מילעורית בשל תסמונת כלילית חדה, טיפול כפול בנוגד-טסיות עם אנטגוניסט לוויטמין K במינון מותאם, Rivaroaxban במינון נמוך, או Dabigatran במינון 150 מ”ג, פעמיים ביום, מהווים אפשרות סבירה להפחתת הסיכון לדימום, בהשוואה לטיפול משולש.

המומחים כותבים כי במידה ונדרש מתן טיפול משולש, יש להקפיד על שילוב זה יינתן לפרק זמן קצר, למשל למשך 4-6 שבועות.

ניתן לשקול טיפול נוגד-טסיות כפול בחולים עם תסמונת כלילית חדה ופרפור פרוזדורים עם מדד CHA2DS2-VASc של 0-1 נקודות, תוך בחינת ההתוויות למתן נוגדי-קרישה לאורך הזמן.

Circulation. Published online January 28, 2019

לידיעה במדסקייפ