פקקת ורידים עמוקים (Deep Vein Thrombosis DVT) ופקקת בריאה ((Pulmonary Embolism PE הם סיבוכים ידועים לאחר חבלות ושברים בגפיים תחתונות ועלולים לגרום לתחלואה קשה ולמוות. השכיחות של אירועי פקקת ורידית משתנה בהתאם לחומרת הפציעה ונתוני המטופל. לפיכך מקובל טיפול מניעתי בנוגדי קרישה בניתוחים אורטופדיים נרחבים, כולל החלפות מפרקי ירך וברך וקיבוע שברי צוואר ירך. עם זאת איגוד רופאי החזה האמריקאי המליץ נגד שימוש גורף בנוגדי קרישה בפציעות מבודדות דיסטלית לברך.  

מטרת המאמר הייתה לבדוק מהי שכיחות אירועים טרומבואמבוליים בשברים של הטיביה ובהתאם להחליט על הצורך בטיפול נוגדי קרישה מניעתי.

שיטות: בנק נתוני הטראומה הלאומי (National Trauma Data Bank) מרכז נתונים ממרכזי טראומה בארה”ב. בין השנים 2009-2011 רוכזו נתונים של 148936 מטופלים שלקו בשברי טיביה ופיבולה. מאלו נגרעו מטופלים שלקו בפציעה חמורה או בשברים נוספים, ולפיכך אוכלוסיית המחקר מנתה לבסוף 86076 מטופלים. נתונים נוספים שנלקחו בחשבון בין השאר היו: פציעות נוספות המשפיעות על דרגת חומרת פציעה (ISS), השמנה (BMI>40), מחלות רקע נוספות, סוג השבר ואופן הטיפול.

במחקר נמנו מספר אירועי פקקת ורידים עמוקה וקרישים ריאתיים במטופלים שלקו בשברי טיביה ופיבולה ונבדקה השפעת גורמים שונים על סיבוכים אלו.

תוצאות: אוכלוסיית המחקר כללה 86.076 מטופלים. 64.6% גברים. גיל ממוצע 40.6 שנים (+ 20.89) כ 80% מהשברים היו סגורים. בקרב המטופלים נמצאו גורמי סיכון שונים כמו למשל 20% יתר לחץ דם, 10% עישון, 9% סכרת, 4% השמנת יתר וכן הלאה. הטיפול בשברים התחלק באופן הבא 41% החזרה פתוחה24% החזרה סגורה וקיבוע, 13%החזרה סגורה ללא קיבוע, 12% ניתוחי רקמה רכה, 3% אימוביליזציה ו ב 46.5% צירוף של יותר מאחד מהנ”ל.

בין הסיבוכים שנמצאו היו תסמונת מדור ב 1.37%, דלקת ריאות 0.73%, פקקת וורידים עמוקה 0.53% (461 מטופלים), קריש ריאתי 0.35% ועוד. שכיחות אירועי DVT ו PE הייתה משמעותית גבוהה יותר בקרב אלו ששהו בבית החולים מעל 3 ימים.

שכיחות DVT הייתה גבוהה יותר בגילאים מבוגרים יותר וכן שכיחה יותר בגברים, קשר ישר נמצא גם בין דרגת חומרת הפציעה לבין הסיכויים ללקות ב DVT. מבחינת מחלות רקע: יתר לחץ דם, עישון, סכרת, מחלת דרכי נשימה, אלכוהוליזם, שימוש בסטירואידים ותעוקת לב הגדילו את הסיכון ללקות ב DVT.

מבחינת הטיפול בשבר נמצא כי החזרה סגורה עם קיבוע ואימוביליזציה העלו את הסיכוי ללקות ב DVT (P=0.03). שכיחות DVT מבחינת מאפייני השבר הייתה גבוהה יותר בשברים סגורים של הטיביה והפיבולה, שברי טורוס של הטיביה והפיבולה, ושברים בחלק המקורב של הטיביה והפיבולה.

שכיחות קריש ריאתי עלתה בגילאים מבוגרים יותר, בדרגת חומרת פציעה קשה יותר, יתר לחץ דם, מצב הכרה לקוי, מחלות דרכי הנשימה, השמנה, ונטייה לדימומים. מבחינת טיפול, הגורם היחידי שהעלה סיכון ללקות בקריש ריאתי היה אימוביליזציה.

מבחינת סוג השבר נמצאה שכיחות גבוהה יותר ללקות ב PE, בשברי טיביה ופיבולה, שברים פתוחים בחלק מקורב של השוק והמרכז השוק.   

דיון: ככל הנראה זהו המחקר, המרכז את מספר האירועים הטרומבואמוליים הגדול ביותר ביחס לשברי טיביה, שנערך עד כה. השכיחות נמוכה ממה שדווח בעבודות אחרות. 0.53% סיכון ללקות ב DVT ו 0.35% ללקות ב PE. במחקרים קודמים צויינה שכיחות גבוהה יותר על סמך וונוגרפיה או בדיקות על קול. כך נמצאה למשל באחת העבודות שכיחות של 21% ללקות באירועים טרומבואמבוליים. המחברים סבורים כי בעבודות אלו הממצאים בהדמייה היו נטולים משמעות קלינית.

טיפול נוגד קרישה אינו נטול סיכונים וסיבוכים. ביניהם ניתן למצוא דימומים, בעיות בריפוי פצעים, טרומבוציטופניה ואנמיה.

בהסתמך על ממצאי המחקר, מטילים המחברים ספק בצורך בטיפול בנוגדי קרישה בשברים מבודדים של הטיביה.

במחקר זוהו גורמי סיכון נוספים העלולים להגדיל את הסיכון ללקות ב DVT, בין אלו בולטים, גיל מבוגר, זכרים, פציעה בדרגת חומרה גבוהה, השמנת יתר, מצב הכרה לקוי, דלקת ריאות ותסמונת מדור. כאשר קיימים גורמי סיכון אלו, ניתן לשקול שימוש בנוגדי קרישה.

לסיכום: שכיחות אירועים טרומבואמבוליים אחרי שברי טיביה קטנה, לכן טיפול בוגדי קרישה אינו מומלץ בכל מקרה. המחברים קוראים לא להשתמש בנוגדי קרישה באורח שגרתי לאחר שברים בטיביה אלא אם קיימים גורמי סיכון נוספים ללקות באירועים אלו .

Auer R, Riehl J. The incidence of deep vein thrombosis and pulmonary embolism after fracture of the tibia: An analysis of the National Trauma Databank. J Clin Orthop Trauma. 2017 Jan-Mar;8(1):38-44.

הערות העורך: לאחרונה נדרשתי להתערב בטיפול בשני מטופלים, האחת בת 70 והשני בן 16. שניהם לקו בשברים סגורים של הטיביה. הם טופלו בחדר מיון בו בוצעה החזרה סגורה וקיבוע בגבס מעל הברך. שניהם הונחו ליטול תרופות נוגדות קרישה למשך 6 שבועות.

שניהם בריאים, לא סבלו מחבלות או פציעות נוספות ושוחררו מייד לאחר השברים מחדר המיון לביתם. הם לא רותקו למיטה, היו ניידים בעזרת קביים או הליכון ולא היו להם גורמי סיכון חריגים המגבירים את הסיכון ללקות ב DVT. בת ה 70 נטלה אספירין באופן קבוע בהוראת רופא המשפחה שלה.

האמנם היה מקום להמלצה זו במטופלים אלו? על פי העבודה שנסקרה לעיל ממש לא, חובה לזכור כי טיפול בנוגדי קרישה אינו נטול סיבוכים, ומי שלא חייב, עדיף של יטופל בנוגדי קרישה.