האם יש מקום לטיפול בסטרואידים בקרטיטיס בקטריאלית?  מהם המאפיינים הקליניים והפרוגנוזה של טוקסופלסמוזיס בעין?

זיהומים הינם הגורמים ל- 20% ממקרי העיוורון בעולם. קרטיטיס בקטריאלית ממוקמת במקום השלישי אחרי טרכומה ווירוס ההרפס סימפלקס כגורם לדלקת קרנית חמורה. קרטיטיס בקטריאלית הינה הסיבה לבדיקה של רופא עיניים ב- 3 מתוך כל 1000 חולים. בין אמריקאים זקנים קרטיטיס הינה בעיית העיניים במקום 11  בשכיחותו וגורם קרוב לרבע מיליון ביקורים אצל רופא עיניים בשנה. אקסטרפולציות מצביעות על כך ש- 30000 אמריקאים סובלים מקרטיטיס מיקרוביאלית מידי שנה.

למרות פיתוח תכשירים אנטיביוטיים רחבי טווח עדיין נגרמות צלקות בקרנית המפריעות לראיה. מבין מרכיבי עדשות מגע אשר פיתחו קרטיטיס מיקרוביאלית, מחצית מהם נשארו עם חדות ראיה נמוכה מ- 6/18 ורבע מהם נשארו עם חדות ראיה של 6/60 או נמוכה יותר. אחדים איבדו את עיניהם.

בערך 15 עד 20 מיליון דולר מוצאים מידי שנה בארה”ב לאיבחון וטיפול בקרטיטיס בקטריאלית.

כל טיפול אשר יקצר את משך המחלה, יפחית את חומרת ההצטלקות בקרנית ויקטין את הצורך בניתוח השתלת קרנית יגרום להגברת בריאות הציבור ויחסוך בהוצאות לבריאות. 

בעבודה שבוצעה במעבדה למיקרוביולוגיה עיינית של מחלקת העיניים של מכון העיניים Cullen המסונף לבית הספר לרפואה של Baylor שביוסטון טקסס נבדקה השפעת טיפול טופיקלי בקורטיקוסטרואידים על קרטיטיס בקטריאלי.(1) במהלך עבודה זו נאסף ועובד החומר מהפרסומים מ- 1950 עד 2000 אשר העריכו את השפעת  הקורטיקוסטרואידים על קרטיטיס בקטריאלית. המדובר בדיווחים על ניסויי חיה, תיאורי מקרים, סדרות של חולים, השוואות בין מקרים וניסיונות קליניים.

נמצא שהשימוש הטופיקלי בקורטיקוסטרואידים לפני האבחנה של קרטיטיס בקטריאלי היווה פרדיספוזיציה משמעותית להתפתחות קרטיטיס אולצרטיבי בעיניים בהם היתה לפני כן מחלת קרנית. עם התפתחות הקרטיטיס הבקטריאלית, שימוש קודם בקורטיקוסטרואידים הגדיל באופן משמעותי את הסיכוי לכישלון הטיפול האנטיביוטי ולהתפתחות סיבוכים של הזיהום. מאידך, ההשפעה של טיפול טופיקלי בקורטיקוסטרואידים יחד עם אנטיביוטיקה לאחר התפתחות הקרטיטיס הבקטריאלית איננה ברורה. במודלים ניסויים נראה יתרון לטיפול משולב כזה אך המחקרים הקליניים לא הראו כל השפעה משמעותית לטיפול טופיקלי בקורטיקוסטרואידים על התוצאות של הקרטיטיס הבקטריאלית.

המסקנה היתה ששימוש טופיקלי בקורטיקוסטרואידים מגדיל את הסיכון של התפתחות סיבוכים זיהומיים לקרנית. לא היה ברור אם לטיפול כזה ביחד עם טיפול אנטיביוטי בזיהום יש יתרון כלשהו ונושא זה דורש בדיקה נוספת. ההמלצות הקליניות מהחומר שנאסף ומוין בהתאם למשמעות שלו הן:

א. יש לחשוש מתוצאות לא טובות ומסיבוכים העשויים להוות אינדיקציה לניתוח השתלת קרנית במקרים של  קרטיטיס בקטריאלית כאשר היה שימוש טופיקלי בסטרואידים לפני התפתחות הזיהום.

ב. יש להימנע מטיפול טופיקלי בסטרואידים אם לא ברור הגורם לזיהום ולא ניתן לתת טיפול אנטיבקטריאלי יעיל.

ג. יש לתת טיפול טופיקלי בסטרואידים מינימלי ככל האפשר אם הדלקת איננה ליד הציר האופטי ואם הכיב או הפצע שבקרנית מתרפאים טוב.

ד. יש להמשיך בטיפול טופיקלי בסטרואידים, בדרך כלל במינון נמוך, (תכיפות נמוכה או ריכוז נמוך) בחולים בהם יש הצדקה לכך בגלל מצב העין שלא קשור לקרטיטיס.

ה. יש לשקול הוספת טיפול טופיקלי בסטרואידים לטיפול אנטיביוטי בקרטיטיס בקטריאלית לאחר זיהוי גורם הזיהום ורגישותו לטיפול אנטיביוטי וכאשר חשוב לזרז רה-אפיתליזציה ולהקטין שינויים סטרומליים. במקרים כאלה הטיפול בסטרואידים יתחיל יום אחד או יותר לאחר התחלת הטיפול האנטיביוטי וכאשר אין החמרה או יש עדות להתחלת שיפור במצב. יש מקום להתחיל הטיפול בסטרואידים יחד עם האנטיביוטיקה רק אם יש בטחון ביעילות הטיפול.

יש לשקול מתן טיפול בסטרואידים כאשר יש דפקט אפיתליאלי מתמשך הנובע מדלקת בקטריאלית של הסטרומה.

למרות המלצות אלה בחיי היום-יום לא ניתן לדעת מראש באופן סביר מי החולה שייהנה מהטיפול בסטרואידים ומי יסתכן.  עוד פחות ברור מתי להתחיל טיפול כזה, כיצד לשנות אותו ומתי להפסיקו.

בתחום הזיהומים התוך עיניים לטוקסופלסמוזיס שמור מקום חשוב. טוקסופלסמוזיס של העין גורם לעיוורון ולפגיעה בראיה, במיוחד בצעירים. למרות שנים של מחקר אינטנסיבי ופיתוח תרופות חדשות ואמצעי מניעה נגד זיהום בטוקסופלסמה, עדיין שאלות בסיסיות לגבי זיהום זה נשארו ללא תשובה ועדיין אין תרופה מרפאת.

במחקר שנערך בהולנד, במרכז לאובאיטיס השייך למכון העיניים של המרכז הרפואי האוניברסיטאי של  Utrecht  ניסו לבדוק את היעילות של גישות טיפוליות שונות ולזהות את הסיכון לאבד ראיה. (2) 

המחקר היה רטרוספקטיבי וכלל 154 חולים עוקבים עם נגעים פעילים של טוקסופלסמוזיס עיינית (התקף ראשון ו/או התקף חוזר) מתוך אוכלוסיה של 1300 חולים עם אובאיטיס. נבדקו הממצאים הקליניים, תוצאות חדות הראיה ושיעור החזרה של הזיהום, בסדרה גדולה של חולי טוקסופלסמוזיס עיינית. משך המעקב הממוצע היה 5.8 שנים.

התוצאות היו כלהן: נגעים ראשוניים נצפו ב- 28% וצירוף של נגעים חדשים וצלקות רטינו-כורואידליות ישנות נראו ב- 72% מהחולים בבדיקה הראשונה על ידי רופא עיניים. הגיל הממוצע בעת האבחנה הראשונה של נגע פעיל היה   29.5 שנים. החולים עם טוקסופלסמוזיס עיינית ראשונית היו מבוגרים מאלה בהם אובחן צירוף של נגעים פעילים עם צלקות ישנות. מאפיינים סרולוגיים של פאזה אקוטית של זיהום סיסטמי נמצאו ב- 11% מהחולים. הם התאפיינו בגיל מתקדם של הופעת המחלה ובדלקת תוך עיינית חריפה. רוב (82%) החולים עם מאפיינים סרולוגיים של פאזה חריפה של זיהום סיסטמי סבלו גם נגעים ראשוניים בעין. נגעים נרחבים ברשתית נראו לעיתים שכיחות יותר בעת השלב החריף של המחלה הסיסטמית ובחולים עם טוקסופלסמוזיס עיינית ראשונית. חזרות נצפו ב- 79% של החולים עם מעקב מעל 5 שנים. החזרות היו ממוקמות בעיניים שנפגעו בעבר (עם צלקות ישנות) ורק לעיתים נדירות הופיעו בעין השניה הבריאה.

טיפול בהתקף הראשון של טוקסופלסמוזיס עיינית ניתן ל- 125 חולים. הטיפול כלל תרופות אנטי פרזיטיות ב- 12 מקרים, טיפול משולב בתרופות אנטי פרזיטיות עם קורטיקוסטרואידים ב- 49, וקורטיקוסטרואידים לבד ב- 27 מקרים. 37 חולים לא קבלו כל טיפול. החוקרים כללו בקבוצה שקיבלה טיפול אנטי פרזיטי רק את החולים שקיבלו טיפול כזה במשך לפחות 4 שבועות. הטיפול האנטי פרזיטי כלל Pyrimedamine and sulfadiazine ב- 30 חולים, Pyrimedamine and azithromycin ב- 12 חולים, Clindamycin ב- 15 חולים, ו- 4 חולים קיבלו טיפולים שונים אחרים.

לטיפולים קצרים סטנדרטיים לא היה כל השפעה על תוצאות חדות הראיה או על שיעור החזרות העתיד. עיוורון Legal blindness בעין אחת או בשתי העיניים התפתח ב- 24% מהחולים. עיוורון בשתי העיניים היה שכיח יותר בחולים עם טוקסופלסמוזיס עיינית מולדת.

גורמי הסיכון לאיבוד ראיה היו זיהום מולד, טוקסופלסמוזיס עיינית שהתפתחה בעת פאזה חריפה של זיהום סיסטמי, מיקום מרכזי ו/או נגעים נרחבים ברשתית, וכן מתן קורטיקוסטרואידים ללא טיפול מלווה בתרופות אנטי פרזיטיות.

הממצאים החשובים היותר היו: עיוורון Legal blindness בלפחות עין אחת התפתח ב- 24% מהחולים עם טוקסופלסמוזיס עיינית. חזרה ארעה ב- 79% מהחולים עם מעקב ארוך והתפתחה לרוב בעין עם צלקות טוקסופלסמטיות ישנות. 

המסקנות היו שטיפולים קצרי-זמן שונים היו ללא השפעה על תוצאות חדות הראיה או שיעור החזרות. החולים שקבלו טיפול בסטרואידים ללא טיפול אנטי פרזיטי סבלו מתוצאות גרועות  של חדות ראייה.

חשוב לזכור שמחקר חשוב זה מבוסס על סידרה גדולה יחסית של מקרים אך הוא מחקר רטרוספקטיבי וכדי לקבל מסקנות מבוססות יותר לגבי יעילות טיפול כלשהו חשוב לתכנן מחקר פרוספקטיבי מבוקר כפול סמיות עם רנדומיזציה של החולים המקבלים טיפול כזה או אחר.  הנתונים של המחקר הזה חשובים לצורך תכנון מחקר כזה.