“רופא, רפא עצמך”, מצבי שחיקה ברפואה ראשונית: מאת יששכר עשת פסיכולוג קליני, המחלקה לרפואת משפחה הטכניון חיפה.

רופאה ראשונית מבקשת: אני עובדת כידוע באזור עם אוכלוסייה קשה ובעייתית, במצב סוציו אקונומי קשה, עם רמות אבטלה ופשיעה גבוהות. עקב סמיכות המערך הפסיכיאטרי אלינו, אנו גם מטפלים בחולים פסיכיאטרים רבים, אולם דווקא אצלם המתח והלחץ פחות ניכרים מאשר אלה המוגדרים כבריאים. המצב הביטחוני הקשה במשך זמן רב, המצב הכלכלי הקשה והחשש ממלחמה עם עירק “הורידו את האנשים מהפסים”.

אנו עדים לעליה חדה בחרדה, דיכאון ומגוון התופעות הגופניות הנלוות, תלותיות עצומה, חוסר סבלנות, עומס עצום (אצל כולם- רופאים, אחיות, משרד, בית מרקחת). לדעתי אף יש עליה מסוימת ברמת האלימות במשפחה, ברחוב וכו’. ישנה צריכה אדירה של תרופות הרגעה ונוגדות דיכאון. שירותי הרווחה עובדים בעומס גבוה מאד גם. לשכת הרווחה במקום מצוינת, עם עובדים מקצועיים ומסורים, והקשר אתם נהדר. גם אנו בצוותים המטפלים, איננו מנותקים מתחושות קשות, אי ודאות לגבי העתיד, מושפעים מהמצב הנוכחי. העומס המוטל עלינו כמטפלים עצום, דבר המוביל לעייפות רבה ולשחיקה מואצת.

האם אתה יכול גם לתת לנו כמטפלים טיפים לשפר את דרכי ההתמודדות וההישרדות שלנו, וגם עצות או דרכים להשרות מעט רוגע על המטופלים ??

מבוא נראה שאנו מדברים הפעם על תקופה של שחיקה מתמשכת כתוצאה מפחדים ממוות ונכות, אובדן משמעות, אובדן חירויות הפרט ואובדן הרגשת שייכות. אלו הן הדאגות הקיומיות שעל פי התורה האקסיסטנציאלית מטרידות בו זמנית כל אדם. בתקופות מסוימות אדם מוטרד בדאגה זו או אחרת באופן בולט ובשאר הדאגות הוא מצא תשובה כל שהיא. יהלום כותב לנו על כך בספרו “מתנת התרפיה” (1)לדוגמא אדם שמתפרנס כראוי במדינה שלנו, מערכת משפחתית יציבה באופן יחסי, וקשרים חברתיים ענפים, עשוי להרגיש שייכות, משמעות בחיים, והרגשת חופש. אדם זה עלול לסבול מפחדים, ממחלות וממות בין השאר מן הטעם הפשוט שהוא חושש לאבד מה שיש לו, לנוכח דוגמאות שיש לו בסביבתו. לעומתו אדם גרוש שמשפחתו מפוררת, המתפרנס כראוי, המרגיש שיש משמעות לחייו ואינו פוחד ממוות ונכות, עלול לחוות חוויות קשות של בדידות וחוסר שייכות.

המקרים שמתוארים במכתב הרופא הם מקרים שבהם אנשים עסוקים בו זמנית במספר דאגות קיומיות. המקרים הקשים הם אלו שבהם אנשים אינם רואים מוצא מן הדאגות הללו, וחלקם, עם חלוף הזמן חווה את הייאוש לנוכח חוסר התקווה. יעקובי (2) במחקרה על התקווה, מציעה לנו לבצע את “עבודת התקווה” המאפשרת צמיחה, התפתחות, תחושת שליטה והתמודדות.

ברוח זו יובאו במאמר זה ההמלצות הבאות:

הרגעה וסימום  התשובה המיידית אותה מבקש המוצף בדאגות היא ההרגעה ובאופן קיצוני יותר את “הסימום”. ההרגעה מאפשרת תפקוד עם חומה המגינה על האדם מפני חוויות רגשיות שליליות בעוצמה רבה. “הסימום” מאפשר לאדם במשך מספר שעות להתנתק מן המציאות ולא אחת להתחבר מתוך עולמו הפנימי והדמיוני לחוויות רגשיות חיוביות, או לפחות נייטרליות. תשובות אלו הן העזרה הראשונה. למי שצפה בכתבה על החיים בקוריאה הצפונית, הייתה הזדמנות לראות, על פי דיווחי המבקרים במקום, עם מיואש, שהמצרך היחידי אותו הממשלה מספקת יחסית בזול הוא האלכוהול המרגיע והמסמם כאחת. כלומר, אם העזרה הראשונה הופכת לעזרה קבועה, מצב הייאוש הולך ומחמיר.                            העניין מסתבך כאשר הרופא עצמו הוא חלק מן האוכלוסייה הנפגעת. את חוויית העוזרים כחלק מאוכלוסיית הנפגעים מיטיב לתאר אלבר קאמי בספרו הדבר (3). בהמשך המאמר יובאו הצעות לאפשרות הרופא להניע תהליכים תוך שיתוף פעולה עם שירותים ציבוריים נוספים, לקראת התמודדות יעילה יותר עם הדאגות סביב תוצאות אפשריות של מלחמה, המצב הכלכלי הקשה המגביל את החופש של האדם, אובדן השייכות ואובדן הערך והמשמעות של החיים.

מערכות מאויימות  כאשר פונה אדם מאויים או מיואש, הוא נמצא במצב שהסביבה מכילה אותו ובאמצעות הדרכה וסיוע לסביבה הקרובה, ניתן להפיח בו עדיין רוח של תקווה. כאשר רוחות איום וייאוש נושבת במערכות קטנות כגון משפחה או מקום עבודה, המערכות המקיפות את המערכת הקטנה יכולות לתת את הסיוע המתאים. אך כאשר אנו נמצאים במערכות גדולות הנמצאות במצב של אובדן דרך, הן מצד חברי המערכת והן מצד ההנהגה, כאן עלינו לפתח גישות ייחודיות, משום שאין זה ברור מהן המערכות התומכות שיכולות לסייע.

הכלים אותם נביא בהמשך הם:

א. סקירות טכניקות הרפיה והרגעה.

ב. שיתוף פעולה בין מערכות תומכות.

ג. עידוד לתמיכה הדדית.

ד. התמודדות באמצעות שייכות, אמונה בדרך, גבורה וצמיחה אישית.

א. יישום טכניקות הרפיה והרגעה לרופא ראשוני.

1. הכלים השונים: להד ואילון (4) חברו יחד מזה שנים רבות, בין השאר במרכז לשעת חירום בקרית שמונה. במשך השנים הם פיתחו גישה טיפולית המאפשרת התמודדות שיטתית במצבי טראומה. רוב עבודתם ממוקדת סביב מצבי חירום קשים כגון הפגזות, פיגועים ורעידות אדמה. המחברים זיהו דרכים בהם אנשים מסייעים לסייע לעצמם ולאחרים בהתמודדות עם המצב הקשה בו הם נתונים. המחברים מדגישים פעילות בשישה תחומים שונים, וממליצים לנפגעים להוסיף ממדים שימושיים פחות לגביהם, “לסל הטיפול העצמי.”

א. התחום הגופני: פעילות גופנית, מנוחה, שינה, שימוש בהרפיות, תזונה נכונה ושתייה מרובה.

ב. התחום השכלי: איסוף מידע על אפשרויות התמודדות, ניתוח המצב, ניהול יעיל של פתרון בעיות וקבלת החלטות. הסחת הדעת לתחומים אחרים מעניינים.

ג. התחום הרגשי: אפשרות לוונטילציה, לגיטימציה לביטויי רגש שונים, חיפוש אחר תמיכה רגשית ואמפטיה.

ד. התחום האמונתי: פירוש חיובי של המצב, ראיית המצב כהזדמנות לצמיחה, חיפוש משמעות לקשיים, העמקת אמונות קיימות ושימוש בכוחות הגלומים באמונה.

ה. התחום החברתי: קבלת סיוע חברתי, נטילת תפקיד, הגברת השייכות.

ו. התחום הדמיוני: שימוש ביצירתיות, משחק ודמיון מודרך ככלי חיזוק עצמי וחיזוק יכולת התמודדות.

2. יישום במרפאה:

א. הרופא יציע לפונה ולחברי משפחה נוספים מפגש מיוחד להוראת טכניקות הרפיה: ספר של אליצור (5) אליו מצורפת קלטת שמע להדרכה, מהווה בסיס טוב להבנת התהליכים, תרגולם והוא תומך בעבודת רופא.

ב. אבחון דרכי הרפיה והרגעה עצמית של הפונה: הרופא שואל את החולה שאלות כגון: מה את/ה עושה כדי לנוח קצת? מה את/ה עושה במעבר מן העבודה לבית? איך את/ה מרגיע עצמך כשצריך? איך אתה/ה מרגיע אחרים? הדרך שבה מתאר האדם את ההרגעה העצמית, מתאימה לאחד או יותר מן התחומים שתוארו על ידי להד ואילון (4).

ג. ארגון ההרפיה וההרגעה העצמית: הרופא יציע לפונה לפנות זמן בסדר היום להרגעה ולהרפיה. לארגן מקומות מתאימים, ויציע לחברי משפחה אחרים להצטרף או לאפשר את ההרפיה וההרגעה.

ד. עקרונות כלליים: כל סוג של הרגעה כולל: 1. יצירת מצב נוח ונעים. 2. ריכוז בחיובי, טוב, תקווה, אפשרות, סיכוי. 3. ביצוע פעילות הרגעתית מתוך אחד או יותר התחומים שתוארו אצל להד ואיילון (4) 4. שילוב הרפיית השרירים וריכוז בנשימה קלה ונוחה. 5. סיום ההרפיה וההרגעה באופן הדרגתי לקראת חזרה למציאות תוך כדי הבטחה פנימית שנצברו כוחות, הופחה תקווה, וקיימת אפשרות להיאחז בגירויים חיוביים ודמויות מחזקות במציאות.

ב. שיתוף פעולה בין מערכות תומכות.

מערכות שונות תומכות באוכלוסיה. רפואה, רווחה, בריאות הנפש, חינוך, דת, מתנס”ים, תנועות נוער, צבא, משרדי עירייה ומועצה. חתירה לשיתוף פעולה בין המערכות השונות, מאפשרת לחסוך בכוחות ולמנוע כפילויות, לקבל את התמיכה המתאימה מגורמים מקצועיים אחרים ולהוות קבוצת תמיכה זה לזה.

מומלץ להתקשר באופן מסודר ומובנה בתקופות הללו אל המערכות השונות, ולהגיע ליצירת מסגרות קבועות לפגישות תאום לחלוקת עבודה, תמיכה ולמידה.

ג. עידוד לתמיכה הדדית.

במערכות מאוימות שרוח הייאוש שורה עליהן, אמורים יחידים לחפש מקורות תמיכה. מקורות התמיכה הן אותן דמויות מעטות אשר גם במצבים הקשים הללו הן מצליחות לשמור על רוח אופטימיות, תקווה וחיוניות. כאשר צופים בערוצי התקשורת בפיגועים ואסונות המוניים, מיד בולטת הפעילות של מערכות ממוסדות כגון כוחות הצלה, ביטחון, רפואה. הנוכחות שלהם מורגשת באמצעות המדים, הפעילות המאורגנת והמנהיגות המארגנת אותם, שהם מפקדים ומנהלים.

אך אם מביטים היטב, ניתן לראות גם את הדמויות ללא מדים ותפקיד, התומכות, המסייעות, המגלות כושר מנהיגות ומיומנויות של סיוע.

ברגעים הקשים של פגיעה המונית ברמות שונות, אנו מחפשים גם את הכוחות המאורגנים המסייעים ובין השאר אלו יהיו הרופאים במרפאות, אך נראה שביום יום יש לכוון את האנשים לחפש דמויות שנותנות תשובות מיידיות, המשרות ביטחון ותקווה.

דמויות אלו על פי אל סיברט (6) ועל פי סיגל (7) המביא את סיברט, מאופיינות על ידי מספר תכונות: 1. אופטימיות. 2. רוח חיובית. 3. יכולת גמישות מחשבתית. 4. יכולת התמודדות עם אי וודאות. 5. הפגנת אמפטיה. 6. בחינה מתמדת של הגבולות. 7. יכולת לשתף פעולה. 8. חוש הומור. 9. יכולת ללמוד מטעויות. 10. תגובה מהירה במצבים קריטיים.

באופן מעשי יסייע הרופא לחולה בנוסף לטיפולים השגרתיים, גם בהכוונה:

א. למצוא את הדמויות הללו בסביבה הקרובה. במידת האפשר יזמין הרופא את הדמויות הללו על מנת לחבור אליהן ולהאציל מסמכויותיו לדמויות הנבחרות הללו הפועלות בשטח. מהלך זה אמור להתבצע בשיתוף עם מערכות תומכות אחרות כגון מערכות רווחה וחינוך.

ב. לסייע לדמויות הללו בארגון המשפחה והסביבה סביב משימות מוגדרות על פי הצרכים שעולים כגון, הכנות למלחמה אפשרית, העסקת ילדים בשעות הפנאי, סיוע מאורגן לניזקקים.

המפתיע במהלך הזה הוא שחלק מן האנשים יספרו שחלק מפעולות אלו נעשות בפועל. חשוב שהרופא יהיה קשוב לדיווחים אלו והוא יתרום את תרומתו על ידי הצטרפות וחיזוק הפעולות ועידוד להמשך פעילות. תהליך זה מסייע לרופא עצמו “להתמלא” מעשיית האחרים וכוחותיהם.

ד. התמודדות באמצעות שייכות, אמונה בדרך, גבורה וצמיחה אישית.

במאמר על פוסט טראומה שפורסם באתרנו, הובאו עקרונות אלו של התמודדות עם מצבים קשים. התברר שיש חשיבות רבה לאמונה ולמשמעות שיש לחיים במצב זה. על מנת לחזק גורם זה, טוב יעשה הרופא הראשוני, אם יציע לפונה ומשפחתו לחזק את אמונתם והזדהותם לגבי דרכם, ואת המשמעות שיש לחיים ברגעים הללו. זאת ניתן לעשות בשתי דרכים: א. באמצעות פניה למקורות מידע וסמכות המחזקים דרך זו.. ב. המלצה להימנעות מקורות מידע שמדגישים את הייאוש, חוסר התקווה, את ההאשמות ההדדיות וחוסר התכלית. לצערנו אמצעי התקשורת השונים, עוסקים רבות בהעלאת גורמים אלו וממעטים לתרום לתמיכה וחיזוק המשמעות של הסבל שאזרחי המדינה עוברים.

בשנים האחרונות עולה מן הספרות המקצועית חשיבות הרגשת השייכות, מציאת משמעות והאמונה “בדרך”, כמרכיבים בהתמודדות עם הלם. בנוסף לכך, מתוך הספרות המציעה דרכי התמודדות במצבי חולי קשים, עולה החשיבות של ראיית האדם את עצמו כמתמודד, כתורמת לתהליך ההתאוששות. כמו כן ספרות זו מציינת את האפשרות לראות באירועים הקשים והפגיעות, הזדמנות לצמיחה אישית, ובכך להרגיש שעל אף הקשיים הרבים, מה שעובר עלינו הינו כבעל ערך אישי, משפחתי, קהילתי ואף לאומי.

הרגשת שייכות, אמונה בדרך, וצמיחה אישית, שונים מאדם לאדם, וכל אחד יכול למצוא את כוחותיו ומשמעות חייו באור אחר.

ולסיום גבורה.

במדרש אבות דרבי נתו כ”ג א’ נשאל: “איזהו הגיבור, מי שעושה שונאו לאוהבו.” אנו לומדים בין השאר, שגבורה היא לפעול למען השכנת שלום בין קרובים ורחוקים, למען ישוב מחלקות והפיכת השונאים לאוהבים. בכך הגיבור תורם ללכידות ולשייכות. בן זומא אומר: “איזהו הגיבור שבגיבורים, זהו שכובש את יצרו.” כאן הגיבור הוא בין השאר זה שעושה לא רק מה שבא לו, כלומר פועל על פי יצריו, אלא ממלא את חובותיו ופועל על מי מה שנחוץ והכרחי, למען עצמו ולמען הסביבה. אנחנו אם כן החיילים הפשוטים, הצבא האזרחי, המנסים לשמור על שיגרת היום, המנסים לעשות את מה שאנו עושים אפילו יותר ויותר טוב.

אנו מציעים לחפש את אותם מעשי גבורות קטנים, לדבר עליהם ולציין אותם ברגעים אלו. כל מה שנעשה אינו מובן מאליו ולכן חשוב לציינו כמעשה גבורה. ילדנו לדוגמא, הם חיילים קטנים וגיבורים בהיותם ממשיכים ללמוד ולשמור על אורח חיים שיגרתי. המחקרים מראים כי במצבים הללו, כל מי שיש לו תפקיד ברור והוא תורם בצורה ישירה או עקיפה למאמץ המשותף, מרגיש טוב יותר. וכך למשל פניה למתבגרים לקחת חלק במאמץ להתמודד, תתקבל בברכה על ידיהם ותתרום להם ולנו בחיזוק החוסן הנפשי. הפעולות שנעשו על ידי בני נוער בתקופת קום המדינה הן דוגמא אחת מני רבות.

אנו מציעים להתייחס לחובות היום יום, כאל מעשי גבורה הנעשים תוך ביקורת מציאות לסיכונים, ובחירה בין עיקר לטפל. הימנעות לא אחת, מצילה חיים. חשיבה על סכנות אפשריות ובחירה בדרך אחרת, תורמת לא להיקלע לסכנה שלא לצורך. ו”אשרי אדם מפחד תמיד ומקשה לבו יפול ברעה.” (בבלי גיטין נ”ה/ב)

גבורה עילאית היא זו שפועלת לחיזוק תורת החיים, ללכידות התא המשפחתי וחיזוק הפרט שממולי. מעשים אלו נגזרים מתוך הציווי למות על קידוש השם בשלשה מקרים הנכפים עליו: “עבודה זרה, גילוי עריות ושפיכות דמים.” אלו הם שלושה מקרים בהם מתרחשת השמדה, של תורת חיים, של המשפחה ושל נפש אדם. מסירות נפש היא לחזק תורת חיים, ללכד תא משפחתי ולחזק את הפרט שממולי.

החברים מוזמנים להגיב ולהוסיף מניסיונם למען כולנו

ספרות נלווית ואתרים

1. יהלום א., “מתנת התרפיה” כנרת 2002

2. יעקובי ר., דיון תאורטי במושג ה”תקווה” שיחות ג’ 3 יוני 1989 165-173

3. קאמי א. הדבר, עם עובד, 1970.

4. להד מ. אילון ע. (1994) “על החיים ועל המוות” חיפה : הוצאת נורד.

5. אליצור ב., הרפיה עצמית. אור עם 1988.

6. סיברט א., “אישיות והישרדות”

7. סיגל ב. “אהבה רפואה וניסים” כתר, 1990.

אתרים שבהם ניתן למצוא חמרים נוספים.

א. אתר של אל סיברט על הישרדות והתאוששות. (לחצו כאן)

ב. באתר התמודדות במצבי לחץ שני מאמרים של מולי להד על שמירת המטפל על עצמו. (לחצו כאן)