אנו שמחים להביא כאן כמאמר אורח את סקירתה של מג’ טל מורגנשטיין, מנהלת המחלקה לפרמקואפידמיולוגיה וכלכלת תרופות, אגף הרוקחות, משרד הבריאות”. כמו כן אנו מודים לפרמה ליין רבעון מקצועי לרוקחות על האפשרות להציג את המאמר.

אגף הרוקחות/ משרד הבריאות, מאת מגר’ טל מורגנשטיין,מנהלת המחלקה לפרמקואפידמיולוגיה וכלכלת תרופות, אגף הרוקחות, משרד הבריאות

ההוצאה של מדינות העולם המערבי על תרופות עולה בשנים האחרונות בקצב מהיר. עקב המשאבים המוגבלים המוקצים למערכות הבריאות, אחת הדרכים המקובלות לצמצום עלויות היא קביעת השתתפות עצמית לחולים בגין התרופות בהן הם משתמשים.

השתתפות עצמית היא תהליך בו משלם הלקוח חלק יחסי או קבוע מעלות שירות הניתן לו, במגמה של חלוקת התשלום (cost sharing) ושימוש מושכל בו, על ידי מניעת צריכת-יתר של השירות.

ישנן מספר שיטות לקביעת השתתפות עצמית: שיטת ה-co-insurance קובעת השתתפות באחוז קבוע מעלות התרופה; שיטת ה-co-payment קובעת תשלום אחיד עבור כל מנת תרופה; ושיטת ה- deductiblesקובעת סכום מוגדר, שעד אליו משלם החולה את מלוא העלות, ומעבר לו מכסה הביטוח את כל הוצאותיו ברכישת תרופות.

המצב בישראל

במדינת ישראל קיימות שתי שיטות לגביית השתתפות עצמית בגין תרופות:

א. השיטה האחוזית בשיטה זו נגבה סכום יחסי (באחוזים) ממחירו המקסימלי של התכשיר לצרכן.

ב. שיטת המנות (שיטת הבולים) בשיטה זו נגבה סכום קבוע עבור מנת תרופה.

לפני החלת חוק ביטוח בריאות ממלכתי, בכל קופה הייתה נהוגה שיטה אחרת לגביית השתתפות עצמית מהמבוטחים. בקופות החולים מאוחדת ומכבי נהגו בשיטה האחוזית; בלאומית נהגו הן בשיטה האחוזית (בבתי המרקחת הפרטיים) והן בשיטת המנות (בבתי המרקחת של הקופה); ובכללית נהגו בשיטת המנות בלבד.

עם החלת החוק נקבע, כי כל הקופות יעברו לשיטת גבייה אחידה של השתתפות עצמית. עם זאת, כדי לאפשר לקופות החולים להיערך לשינויים במערכת הבריאות בעקבות החלת החוק, נקבעה תקופת מעבר של שלוש שנים. עד 1.1.98 לא אושרה תוכנית גביית השתתפות עצמית לתרופות, ורק באוגוסט 1998 אישרה ועדת הכספים בכנסת את תוכניות הגבייה של קופות החולים (וזאת לאחר קבלת הסכמתו של שר הבריאות).

שיטת הגבייה שאושרה לכל קופות החולים הייתה השיטה האחוזית, לפיה נחלקת ההשתתפות העצמית לשלוש רמות:

1. תרופות שמחירן המקסימלי אינו עולה על סכום מסוים (כיום 12.00 ) המבוטח ישלם את מחירה המקסימלי של התרופה.

2. תרופות שמחירן המקסימלי נע בטווח שבין סכום מינימלי לסכום מקסימלי (כיום 12.00 80.00/88.90 ) המבוטח ישלם סכום קבוע (כיום 12.00 )

3. תרופות שמחירן המקסימלי עולה על סכום מסוים (כיום 80.00/88.90 ) המבוטח ישלם סכום יחסי באחוזים ממחיר התרופה המקסימלי לצרכן.

כמו כן, כל קופה מחויבת לתקרה חודשית לחולים כרוניים, שמעבר לה לא תגבה השתתפות עצמית מהמבוטח.

בפועל, קופת חולים כללית עברה לשיטה האחוזית בספטמבר 1998, אך תוך זמן קצר חזרה לשיטת המנות. כתוצאה מכך, גביית ההשתתפות העצמית בקופות החולים נחלקת כיום לשניים (ראה טבלה מספר 1)

שיטת המנות השיטה הנהוגה בקופת חולים כללית עבור תרופות הכלולות בסל שירותי הבריאות מיום החלת החוק ועד אוגוסט 1998.

השיטה האחוזית השיטה הנהוגה בשלוש הקופות: לאומית, מאוחדת ומכבי, ובכללית – עבור תרופות הכלולות בסל הבריאות מאוגוסט 1998 והלאה.

טבלה מספר 1: גביית השתתפות עצמית כיום בקופות החולים בישראל

במצב הקיים ישנן בעיות:

1. חוסר שוויוניות: כיוון שבכל קופה נהוגה שיטה שונה, עלול המבוטח להידרש לשלם מחיר שונה עבור אותה תרופה (ראה טבלה 2).

טבלה מספר 2: דוגמאות להשתתפות העצמית בקופות החולים השונות ביחס לתרופות נבחרות

(המחירים המופעים בטבלה זו נכונים ל- 26 בדצמבר 2002)

2. בשיטה האחוזית משלם המבוטח סכום יחסי מהמחיר המקסימלי לצרכן. בפועל, רוכשות קופות החולים את התרופות במחיר נמוך יותר. לפיכך משלם הצרכן אחוז יחסי גבוה יותר, המהווה כ-30% מעלות התרופות לקופות החולים.

לסיכום עקב הבעיות במצב הקיים נבחנת האפשרות לשנות את שיטת הגבייה הנהוגה כיום. אחת האפשרויות הנבחנות היא לעבור לשיטה של תשלום קבוע (Fixed price), ללא תלות במחירה המקסימלי של התרופה. שיטה זו יכולה להתבצע במספר אופנים:

א. תשלום קבוע פר אריזה – שיטה זו יוצרת איזון תשלום בין המבוטחים בקופות השונות.

ב. תשלום קבוע פר שורת מרשם – בדרך זו נוצר איזון בין חולה הצורך כמות גדולה של תרופה מסוימת (מספר אריזות) לבין זה המשתמש באריזה אחת של תרופה מסוימת בחודש.

ג. תשלום קבוע פר מרשם – בשיטה זו עול התשלום אינו נופל על חולים המטופלים במספר רב של תכשירים באופן קבוע.

הערה: שיטת הגבייה מורכבת, לכן המאמר דן בעקרונות כלליים בלבד ואינו מתייחס ליוצאים מן הכלל.