סטפילוקוקוס אאוראוס יציב למתיצילין הופיע לראשונה בבריטניה בשנת 1961, רק שנתיים לאחר שמתיצילין הוצג. מאז הוא נעשה שכיח מאד, ואחראי לרוב זיהומי סטרפטוקוקוס אאוראוס בקהילה ובבתי חולים באזורים גיאוגרפיים מסוימים. הפתוגניות המיוחדת שלו נובעת לא רק מיציבות לתרופות אלא גם ליכולתו ליצור פקטורים וירולנטיים רבים כמו אקזוטוקסינים, אנטרוטוקסינים סטפילוקוקליים, לאוקוצידינים, והמוליזינים. ההשפעה הקלינית של סטפילוקוקוס אאוראוס יציב למתיצילין איננה ברורה בסביבה בה סוגי הסטפילוקוקים הינם שכיחים, כמו העור, וסטפילוקוקוס אאוראוס יציב למתיצילין נעשה שכיח ביותר באבצסים של רקמות חיבור בעפעפיים ובארובה, המתפתחים במהירות עם או ללא טראומה מזערית לשטח פני העור. תפקידו בסביבה עם פלורה שעוברת דיכוי על ידי אימוניזציה נרחבת פחות ברור. הדבר מתייחס למערכת הנשימה העליונה, ועם פיתוח חיסון ישיר להמופילוס אינפלואנזה בשנת 1985 ולסטרפטוקוקוס פנאומוניה בשנת 2003, שגרמו להופעה שכיחה יותר של סטפילוקוקוס אאוראוס בזיהומי סינוסים. באותה מידה, יחד עם השימוש המוגבר באנטיביוטיקה, גדלה השכיחות של זנים יציבים למתיצילין של סטפילוקוקוס אאוראוס. מטהאנליזה שפורסמה לאחרונה דיווחה על עלייה בזיהוי סטפילוקוקוס אאוראוס יציב למתיצילין ברינוסינוסיטיס מ- 0 אחוזים בשנת 2006 ל- 15.9 אחוזים בסדרות משנת 2012.

אבסצס סבפריאוסטלי הינו סיבוך ארובתי מוגדר היטב של סינוסיטיס בקטריאלי שנושא סכנה לראיה ולחיים. בעשורים שבעבר, למעשה כל החולים עם אבחנה זו עברו ניתוח דחוף של ניקוז הארובה והסינוסים. אולם, בבדיקה רטרוספקטיבית של 37 מקרים שטופלו בין 1977 ל- 1992, נמצא שהבקטריולוגיה והתגובה לטיפול האנטיביוטי היו בהתאמה לגיל החולה. נמצא שוני מפתוגנים אארוביים פשוטים שמגיבים לאנטיביוטיקה בילדים צעירים לבין תערובת פתוגנים אארובים ואנארובים שגורמים לזיהומים עמידים בילדים גדולים יותר ובמבוגרים. המחברים הניחו ששינויים אנטומיים ופיזיולוגיים התלויים בגיל בסינוסים עשויים להיות הסיבה לזיהומים מורכבים יותר בחולים מבוגרים יותר. הם הניחו שלאוורור עשוי להיות השפעה טובה על הריפוי במקרים עם זיהומים אנארוביים. הוצע פרוטוקול טיפולי אשר התחשב בתפקוד הראייתי, גודל ומיקום האבצס הסבפריאוסטלי, מעורבות סינוס פרונטלי, התפשטות תוך גולגלתית ומדדים שמנבאים זיהום אנארובי, הכוללים גיל שווה ל- 9 שנים, או גבוה יותר. משתנים אלה עזרו לקבוע אם לטפל תרופתית בלבד או תרופתית וניתוחית. כל חולה שטופל באופן תרופתי ולא הגיב לטיפול הופנה לניקוז ניתוחי. פרוטוקול זה שימש א החוקרים בבית החולים שלהם באופן פרוספקטיבי במשך יותר מ- 25 שנים. למעשה כל החולים בגיל 9 שנים או יותר עברו ניקוז ניתוחי דחוף, כמו גם החולים בגיל צעיר מ- 9 שנים עם חשש לפגיעה בראיה, עם אבצסים סבפריאוסטליים גדולים או לא מרכזיים, עם מעורבות של הסינוס הפרונטלי או מעורבות תוך גולגלתית, או עם גורמי סיכון של זיהום אנארובי. מעקב וטיפול לא ניתוחי ניתן לילדים בגיל צעיר מ- 9 שנים, ללא המדדים לניקוז ניתוחי. למרות ההצלחה של גישה ניתוחית כזו, אשר מנעה ניתוח מיותר ביותר ממאה ילדים בבית החולים של המחבר לבדו, יש צורך בערנות רבה כדי למנוע תת-טיפול. על מקרים אלה מאיים החשש מפני התפתחות היפרוירולנטיות של בקטריות כמו סטפילוקוקוס אאוראוס יציב למתיצילין. הדבר בא לידי ביטוי בסוגי האנטיביוטיקה הניתנים ובשיטת המתן לווריד, כדי לבטא את השינוי ברגישות לאנטיביוטיקה בקהילה ובתוך כותלי בית החולים. השאלה היא אם הפרוטוקול הנוכחי לניתוח ניקוז של אבצס סבפריאוסטלי הנובע מסינוסיטיס עדיין תקף, או שיש צורך לשנות אותו לאור השינויים בבקטריות הגורמות לו. לצורך זה נבדקו הפתוגנים מכל החולים שעברו ניקוז במהלך 10 השנים האחרונות בילדים עם אבצסים סבפריאוסטלים, ואלה הושוו עם התוצאות מהאוכלוסייה של החולים בין 1977 ועד 1992. בוצעה השוואה של אחוז החולים בגיל מתחת ל- 9 שנים אשר נזקקו לניתוח, זוהו סיבות להתפתחות סטפילוקוקוס אאוראוס יציב למתיצילין וגורמים אארוביים אגרסיביים אחרים, נבדקו המופע הקליני שלהם ותוצאות הטיפול ועד כמה אלה התאימו להנחיות הטיפול הנוכחיות.

החוקרים היו ממחלקת העיניים של בית הספר לרפואה של ויסקונסין במילווקי. אוכלוסיה המחקר כללה חולים בגיל 18 שנה או פחות שטופלו בגלל אבצס סבפריאוסטלי הנובע מסינוסיטיס בין השנים 2002 ל- 2012 אשר הושוו לאוכלוסיה דומה מתקופות קודמות. נבדקו תוצאות התרביות והתוצאות במקרים שעברו ניתוח, והושוו לאלה מ- 1977 עד 1992. כמו כן בוצעה השוואה של שיעור החולים בגיל צעיר מ- 9 שנים שהיו צריכים טיפול ניתוחי בין השנים 1988 עד 1998, ומ- 1999 עד 2008. התוצא העיקרי היה מספר החולים שנזקקו לניתוח, שכיחות הפתוגנים השונים, הקריטריונים שהביאו לניתוח והתוצאות מבחינה קוסמטית ומבחינת חדות הראייה. 94 חולים התאימו לקריטריונים של המחקר. 53 מהם שהיוו 56 אחוזים החלימו בעזרת טיפול תרופתי בלבד. 41 חולים המהווים 44 אחוזים עברו ניקוז ניתוחי. בהשוואה למצב בין השנים 1977 עד 1992, נצפתה עלייה בשכיחות סטרפטוקוקוס אנגינוסוס, סטפילוקוקוס אאוראוס ו- group A b-streptococci . סטפילוקוקוס אאוראוס יציב למתיצילין גרם לארבעה מתוך שבעת המקרים עם זיהום בסטפילוקוקוס אאוראוס. מתוך 94 החולים, 74 המהווים 79 אחוזים היו בגיל צעיר מ- 9 שנים. 53 המהווים 72 אחוזים החלימו ללא צורך בניתוח ו- 21 המהווים 28 אחוזים עברו ניקוז ניתוחי. בין השנים 1988 עד 1998 החלימו ללא ניתוח 67.5 אחוזים מהחולים ו- 32.5 אחוזים נזקקו לניתוח. הין השנים 1999 עד 2008 החלימו ללא ניתוח 85 אחוזים ו- 15 אחוזים נזקקו לניתוח. בעוד ששיעור החולים בגיל 9 שנים או גבוה בין השנים 1997 עד 1992 היו עם תרביות חיוביות לפתוגנים וירולנטיים יותר, בהשוואה לחולים צעירים מגיל 9 שנים, בסדרה הנוכחית בשתי קבוצות בגיל נמצאו שיעור דומה של מזהמים אארוביים.  חיידקים אנארוביים נמצאו רק בחולים בגיל 9 שנים או גבוה יותר בשתי הסדרות. בחולים עם סטפילוקוקוס אאוראוס יציב למתיצילין או אארוביים אגרסיביים אחרים, הממצאים גרמו לניקוז מוקדם. התוצאות לא היו רעות יותר בעקבות הצמדות לפרוטוקולים הטיפוליים.

מסקנת החוקרים הייתה ששיעור הילדים בגיל צעיר מ- 9 שנים הזקוקים לניתוח לניקוז אבצס סבפריאוסטלי הנגרם מסינוסיטיס נשאר מועט יחסית בין 15 אחוזים ל- 32.5 אחוזים, ללא נטייה ברורה להשתנות במהלך 25 שנים. חיידקים אנארוביים ממשיכים לא להיות גורם משמעותי בקבוצת הגיל הצעירה, אך הופיעו פתוגנים אארוביים אגרסיביים יותר, כולל סטפילוקוקוס אאוראוס יציב למתיצילין. במקרים כאלה ההחלטה לניתוח צריכה להיות לפי הקריטריונים על פי אלגוריתם טיפולי ולא לפי הגיל ואין צורך במודיפיקציות שלהם.

Janice C. Liao, MD, Gerald J. Harris, MD

Subperiosteal Abscess of the Orbit. Evolving Pathogens and the Therapeutic Protocol

Ophthalmology 2015;122:639-647