דיסטרופיה של הקרנית מסוג פוקס  –   ‘Fuchs הינה מחלה דו צדדית תורשתית פרוגרסיבית  של האנדותל של הקרנית. היא מאופיינת התפתחות גוטטה guttata ובצקת קרנית שגורמים לירידה בחדות הראייה. כאשר המחלה מתקדמת ולא מטופלת, מתפתחת הצטלקות ווסקולריזציה של הקרנית, שהינם הביטויים הקדמיים של המחלה אשר תוארו על ידי פוקס ב- 1910. החלוקה של המחלה לשלבים בהתאם למידת הגוטטה ומידת בצקת הקרנית הקלינית, הייתה שימושית כאשר השתלת קרנית בשלמותה penetrating keratoplasty (PKP) הייתה הטיפול המועדף עבור דיסטרופית פוקס של הקרנית. אולם, התקדמות הטכניקות של השתלות קרנית שמאפשרת התערבות ניתוחים בשלב יותר מוקדם של המחלה, והתקווה לפיתוח טכניקות טיפוליות לא ניתוחיות, הפכו את שלבי המחלה המבוססים על קיום או אי קיום בצקת קרנית קלינית, לבלתי רלוונטיים. באופן אידיאלי היה טוב אם ניתן היה לזהות את החולים שירוויחו מניתוח לפני שמתפתחים בקרנית שינויים אשר עלולים להשפיע באופן בלתי הפיך על התוצאה של הניתוח או הטיפול. הקרניות עם דיסטרופית פוקס שצריך לבצע בהן השתלת קרנית, כוללות כבר שינויים מעבר לגוטטה ולבצקת. נמצא שעכירות קדמית (backscatter – haze) בקרניות כאלה רב יותר מאשר בקרניות נורמליות, ושממצא זה נשאר אפילו שנתיים לאחר שיקום התפקוד האנדותליאלי באמצעות קרטופלסטיקה אנדותליאלית. באופן דומה, בקרניות עם דיסטרופית פוקס בשלב ההשתלה יש גם עצבים סטרומלים ותת-בזליים לא נורמליים, חסר בקרטוציטים קדמיים, והופעה של תאים תת-אפיתליאליים לא נורמליים. לא ברור מתי מתילים שינויים אלה בקרניות עם דיסטרופית פוקס, אך היות ורבים משינויים אלה נשארים אף לאחר שלוש שנים לאחר קרטופלסטיקה אנדותליאלית, אנו מניחים שהם מתחילים מוקדם במהלך המחלה.

שיפור הבנתנו של תחילת השינויים בקרנית בדיסטרופית פוקס עשויה לעזור לקבוע את הזמן האופטימלי לביצוע טיפול, במיוחד כאשר מתפתחים טיפולים חדשים. בנוסף לכך, בחינה כמותית של קרניות עם דיסטרופית פוקס עשויה להביא לפיתוח שיטות אובייקטיביות להערכת חומרת המחלה ולהבין טוב יותר את הביצועים האופטיים של קרניות אלה לפני ואחרי קרטופלסטיקה.

המטרה של המחקר הנוכחי הייתה לקבוע מתי מופיעים השינויים בקרנית עם דיסטרופית פוקס. באופן מיוחד נבדקו קרניות עם שינויים בטווח רחב של חומרה, וזאת באמצעות מיקרוסקופיה קונפוקלית in vivo שבדקה  corneal backscatter , צפיפות התאים הסטרומליים, וקיום תאים סב-אפיתליאליים אבנורמליים.

החוקרים היו ממחלקת העיניים של Mayo Clinic ברוצסטר, מינסוטה. במחקר השתתפו 63 עיניים של 39 חולים עם דיסטרופית פוקס בחומרות שונות, ו- 25 עיניים של 13 משתתפים עם קרניות נורמליות. בכל הקרניות בוצעה בדיקה במנורת סדק, פכימטריה באולטרהסאונד ומיקרוסקופיה קונפוקלית. הדרגה הקלינית של הדיסטרופיה נקבעה בהתאם למידת הגוטטה והבצקת בצורה הבאה: קלה (דרגות 1 ו- 2), בינונית (דרגות 3 ו- 4) ומתקדמת (דרגות 5 ו- 6). קרניות נורמליות היו ללא כל גוטטה (דרגה 0). העכירות (backscatter – haze) נמדדה מהפרופיל של עוצמת האור בתמונות הקונפוקליות. צפיפות התאים הסטרומליים ומספר התאים האבנורמליים הסב-אפיתליאליים נקבעו מהתמונות הקונפוקליות. בוצעה השוואה בין הקבוצות.

הממצאים הראו שהעכירות הקדמית הייתה ב- 18 אחוזים רבה יותר בחולים עם דיסטרופית פוקס בינונית וב- 67 אחוזים רבה יותר בחולים עם דיסורופיה מתקדמת, בהשוואה לקרניות נורמליות. ממצא דומה היה גם בעיניים עם דיסטרופיה קלה בהשוואה לעיניים נורמליות. צפיפות התאים בסטרומה היתה ב-20 אחוזים פחותה בהשוואה לקרניות נורמליות, ובסטרומה הקדמית  צפיפות התאים בחולי דיסטרופית פוקס הייתה ב- 27% נמוכה יותר ללא שום קשר לחומרת הדיסטרופיה. תאים אבנורמליים סב-אפיתליאליים נראו ב- 9 אחוזים, 19 אחוזים ו- 30 אחוזים בדיסטרופיה קלה, בינונית וחמורה, בהתאמה. רק הקרניות עם דיסטרופיה מתקדמת היו עבות יותר באופן משמעותי מהקרניות הנורמליות.

מסקנת החוקרים הייתה שהשינויים בתאים בקרנית הקדמית והשינויים המבניים מתחילים מוקדם המהלך התקדמות דיסטרופית פוקס, הרבה לפני התפתחות בצקת שבאה לידי ביטוי קליני. המהלך הכרוני של שינויים אלה יכול להסביר את ההיעלמות הלא מלאה של השינויים האלה לאחר קרטופלסטיקה אנדותליאלית. הבנת התפתחות שינויים אלה עשויה לעזור בקביעת המועד האופטימלי להתערבות כדי להשיג תוצאות מרביות.

Amin SR, Baratz KH, McLaren JW, Patel SV

Corneal Abnormalities Early in the Course of Fuchs Endothelial Dystrophy

Ophthalmology 2014;121:2325-2333