שברים בעצם העקב (Calcaneus) מתרחשים בד”כ באוכלוסייה צעירה. רובם נובעים מנפילה מגובה או תאונות דרכים. הפרוגנוזה בד”כ אינה טובה, כיוון שהשבר מערב לעתים קרובות את משטחי המפרקים הסובטלריים. השברים אמנם יחלימו גם ללא טיפול כירורגי, אך לעתים מזומנות ייפגע המפרק הסובטלרי, עצם העקב תישאר מעוותת, ועלול להיגרם אובדן הציר התקין של כף הרגל והשוק בנשיאת משקל. המהלך השכיח של שברים אלו הוא משך החלמה בן שנתיים, כף רגל כואבת, שינוי ניווני של המפרק הסובטלרי וצורך בנעל מותאמת אישית.

יש המטפלים בשברים אלו בהחזרה פתוחה וקיבוע פנימי. האם טיפול כירורגי זה משנה את המהלך? המחבר מצטט מאמר של גריפין וחבריו. זוהי עבודה רב מרכזית, פרוספקטיבית, אקראית ומבוקרת המשווה בין טיפול כירורגי לטיפול שמרני בשברי עצם העקב בתזוזה. משך המעקב שנתיים. מבחינה מתודית עבודה ראויה בעלת משמעות סטטיסטית. המסקנה בסופה היא שאין הבדל בין שתי שיטות הטיפול מבחינת תוצאות ראשוניות או משניות (כולל רוחב העקב, תנועות סובטלריות, מהירות הליכה, אסימטריה בנשיאת משקל ומצב בריאותי).  המחברים המליצו לא לנתח שברים כאלו ( “Operative treatment by open reduc­tion and internal fixation is not rec­ommended for these fractures.”). המלצה זו סותרת את הנוהל המקובל (לפחות בבריטניה)  לפיו שברים תוך מפרקיים של  עצם העקב הנתונים בתזוזה מעל 2 מ”מ מטופלים בהחזרה פתוחה וקיבוע פנימי בפלטות וברגים.

הטיפול השמרני בשברים אלו פשוט וכולל הרמת הרגל, קירור מקומי, תרגילים לשמירת טווח תנועה, קיבוע בגבס או מחוכים ייעודיים ואי דריכה משך כ 6 שבועות. הטיפול הכירורגי לעומת זאת הוא פולשני, כרוך בהוצאות כספיות וימי אשפוז.

סקירת עבודות קודמות:  בעבודה מקנדה שכללה 424 מקרים אך הייתה נחותה יחסית מבחינה מתודית, הוסקה מסקנה דומה. בסקירת קוקריין מ 2013  הוסק כי אין די עבודות באיכות גבוהה עליהן ניתן לבסס המלצה מכל סוג שהוא.

יש להדגיש כי טיפול כירורגי כרו ך בסיכונים שאינם נחלת הטיפול שמרני. בעבודה של גריפין וחבריו נמצאו 17 סיבוכים בקרב 78 המטופלים בקבוצה הכירורגית לעומת 3 סיבוכים בקבוצת 78 של הבלתי מנותחים. 14 סיבוכים מתוך ה 17 בקבוצה המנותחת היו זיהום בפצע הניתוח מתוכם ב 5 מטופלים נדרש ניתוח נוסף (2 מקרים – הטרייה, 3 – הוצאת המכשור המתכתי) ו 3 מקרים נוספים בהם הוצא מכשור מתכתי בניתוח נוסף בשל בליטה תחת העור.

אחד השיקולים לטיפול כירורגי הוא מניעת שינויים ניווניים במפרק הסובטלרי. במחקר של גריפין בוצע ארטרודזיס של המפרק הסובטלרי ב 3 מטופלים בקבוצה שטופלה שמרנית לעומת אף לא קיבוע אחד בקבוצה שנותחה ראשונית. האם מחיר הסיבוכים הכרוכים בניתוח לקיבוע השברים מצדיק זאת?

הסתייגויות: במחקר של גריפין נכללו 27 מנתחים ממרכזים שונים. יתכן כי טיפול ע”י מנתח בעל ניסיון עשיר במיוחד בטיפול כירורגי בשברים אלו יניב תוצאות שונות.

סיכום: מהו הטיפול המומלץ בשברים סגורים תוך מפרקיים של הקלקניאוס? ברוב המטופלים טיפול כירורגי בשבר תוך מפרקי סגור של עצם העקב הנתון בתזוזה ניכרת אינו מוצדק. עבור רוב המטופלים טיפול שמרני בטוח יותר מטיפול כירורגי, וכמו הטיפול הכירורגי גם תוצאותיו אינן טובות.

Scammell BE.  Calcaneal fractures. Surgery is no longer justified for most intra-articular displaced fractures.  BMJ 2014;349:g4779

הערות העורך: מסקנה חשובה בעיתון חשוב. כמו בנושאים אחרים, גם שיטת הטיפול בשברים בעצם העקב היא עניין של אופנה. מטיפול שמרני ברוב המוחלט של המקרים, כפי שהיה נהוג בתחילת ההתמחות שלי באורטופדיה, לנוהל שונה כ 10 שנים מאוחר יותר,  בו כמעט בכל שברי הקלקניאוס מבוצע CT להערכת המנח התלת מימדי של השבר ולתכנון הטיפול הניתוחי. ואכן, רוב הלוקים בשברי קלקניאוס תוך מפרקיים, בהם נמצאה עמדה לקויה, מטופלים בהחזרה פתוחה וקיבוע פנימי. חברות מכשור אורטופדיה תכננו ויצרו משתלים מיוחדים לשברים אלו, טכניקות ניתוחית שוכללו, עשרות מאמרים תיארו גישות כירורגיות וסקרו תוצאות טיפול כירורגי. והנה לאחר שנים רבות מודה פרופסור ממרכז אורטופדי לטראומה ורפואת ספורט בנוטינגהאם בריטניה, כי הטיפול הכירורגי בשברים אלו אינו יעיל.