דיווח זה הוא ע”פ המלצתו של פרופ’ רן קורנובסקי, יו”ר החוג לקרדיולוגיה התערבותית של האיגוד הקרדיולוגי, שסבר כי מדובר במאמר חשוב ומעניין במיוחד.

כידוע ה-Dabigatran (פרדקסה, רפא) אושר באחרונה ע”י ה-FDA כטיפול מונע לשבץ במטופלים עם פירפור פרוזדורים (AF), בהתבסס על מחקר ה-RE-LY .

מחקר ה-RE-LY כלל שתי זרועות של טיפול בפרדקסה, אחת של 110 מ”ג ואחת של 150 מ”ג , פעמיים ביום,  אשור הושוו לטיפול ב-warfarin (קומדין) שניתן במינונים המיועדים להשיג INR אופטימלי של בין 2-3 . ה-FDA אישר לאינדיקציה זו של פירפור (יש לציין רק שבאינדיקציות של מניעת אירועים תרומבו-אמבוליים בעקבות ניתוח החלפת מיפרקים אושרו כמה מינונים של פרדקסה, גם ב-FDA וגם בישראל) רק את הטיפול במינון הגבוה של 150 מ”ג, פעמיים ביום.

במאמר ב-NEJM מסבירים שלושת המחברים שהיו שותפים להחלטת ה-FDA את הצעד הזה שבהחלט עורר דיון ותהיות בקהיליה הרפואית.

למינון הנמוך של פרדקסה ב-RE-LY הייתה יעילות דומה לזו של קומדין אך עם פחות אירועי דמם משמעותיים. למינון הגבוה היה יעיל יותר בהפחתת אירועי שבץ ועם שיעורי דמם משמעותיים דומה לזה של קומדין.

צוות המומחים שבחן את הנתונים התלבט בין מתן אישור לשני המינונים או רק למינון הגבוה. ההחלטה לאשר את המינון הגבוה בלבד התבססה על ההנחה שבמאזן התועלת/סיכון המשמעות של הפחתת סיכון לשבץ היא רבה יותר מאשר הפחתת סיכון לדמם.

הם מציינים שהיו בהחלט טיעונים מדוע נכון לאשר את שני המינונים, שכן שניהם הפגינו בטיחות ויעילות, ושזמינות של שתי האפשרויות תקל על התאמה אישית של הטיפול לכל חולה. נטען גם בדיונים שהמינון הנמוך עשוי להתאים יותר לחולים שנמצאים בסיכון מוגבר לדמם ושיש כיום חולים רבים שצריכים היו לקבל טיפול בקומדין אך נמנעו מכך בגלל הקשיים הכרוכים בנטילת התרופה והסיכון לדימומים, כך שטיפול פשוט ונוח יותר עם סיכון נמוך יותר היה עשוי להיות אטרקטיבי מבחינתם.

מנגד, לאור העובדה שאירועי דמם חוץ מוחיים ולא פטאליים הם בעלי משמעות קלינית קטנה הרבה יותר מאירועי שבץ, הרי שבמאזן תועלת/סיכון למינון הגבוה הייתה עדיפות על הנמוך. כשהמומחים בועדה ניסו לבחון אם יש תת קבוצה של חולים שעבורם המינון הנמוך יהיה עדיף על הגבוה – הם ניסו בעיקר לנתח נתונים לגבי חולים מבוגרים, שכן שכיחות AF גבוהה יותר משמעותית בקרב האוכלוסיה הקשישה. אך בניתוח שנעשה, עבור קבוצה זו תחת ההנחה שהפגיעה הבריאותית של שבץ גבוהה יותר מאירוע דמם – העדיפות הייתה גם למינון הגבוה.

גם בתת קבוצה נוספת של חולי פירפור עם הפרעה בתפקודי כליה שיש מקום להניח, בהתבסס על מנגנון הפעולה של פרדקסה הפועל דרך הכליה היה יסוד להניח שחולים אלה יוכלו להנות יותר מהמינון הנמוך. באנליזה שנעשתה על כ-3,000 חולים עם הפרעה כלייתית בינונית (פינוי קריאטינין בין 30-50 מ”ל לדקה) נמצא שלמרות ריכוזים גבוהים יותר של החומר הפעיל בדם בהשוואה לאוכלוסיה נורמלית, הטיפול במינון הנמוך היה קשור לסיכון כפול לשבץ, וללא הבדל בשיעורי הדמם.

באופו דומה נבחנה גם קבוצה שהוגדרה כבעלת סיכון גבוה לפתח דימומים על רקע אירועי דמם קודמים. גם כאן, לא נמצא הבדל בין שיעורי הדמם בין המינון הגבוה לנמוך אך היה יתרון במניעת אירועי שבץ.

אי לכך, למרות הטיעונים שעלו לפיהם ניתן יהיה לרתום יותר חולים שנמנעים כיום להשתמש בקומדין על רקע חשש מדימומים (בנוסף לצורך בניטור קבוע, הגבלות תזונה ) בטיפול בפרדקסה 110 מ”ג הגיעו המומחים למסקנה שלא יהיה זה נכון לתת לרופאים ולמטופלים את הגמישות או הפיתוי  ל”שחק אותה בטוח” , מה שיוביל לשימוש בטיפול פחות אפקטיבי.

בנוסף, מסבירים המחברים שכאשר השוו את יעילות המינון הנמוך של 110 מ”ג מול קבוצת הקומדין אשר הצליחה לשמור ברוב הזמן על טווח תראופוטי של INR בין 2-3 , חוסר הנחיתות שהוגדרה כיעד המחקר הייתה פחות משמעותית, או במילים אחרות היעילות אז נטתה להיות נמוכה יותר, ולכן לא היה נראה נכון לחברי הועדה לאשר טיפול שייתכן ונחות לטיפול הנוכחי בקומדין במידה ונלקח בצורה נכונה.

כלומר, בסיכומו של דבר, החוקרים מסבירים, שהם לא הצליחו לאתר אף תת קבוצה שבה אפשר היה למצוא במאזן תועלת/סיכון יתרון למינון הנמוך, ולכן התקבלה ההחלטה לאשר רק את המינון הגבוה של 150 מ”ג פעמיים ביום.