מאת ד”ר בן פודה שקד

ה-US Preventive Services Task Force (USPSTF) פרסם המלצה בדרגה B על פיה יש לבצע בדיקות סקר לאוסטיאופורוזיס בנשים בגילאי 65 שנים ומעלה וכן בנשים צעירות יותר בעלות סיכון בר השוואה או גבוה יותר מזה של אשה לבנה בת 65 שנים ללא גורמי סיכון נוספים. לעומת זאת, הראיות הקיימות אינן מספיקות מכפי שניתן יהיה להמליץ על ביצוע בדיקות סקר אלו בגברים בשל זה. המלצות אלו, לצד עדכון הנחיות נוספות בנושא, נכללו בהמלצות הארגון אשר פורסמו בגיליון ינואר של ירחון Annals of Internal Medicine.

העדכון להנחיות ה-USPSTF משנת 2002 הינן ההמלצות הסופיות הראשונות המתפרסמות מאז שהחל הארגון ביישום תהליך חדש לניסוח המלצות בחודש יולי 2010. בהליך זה, כל ההצהרות הראשוניות המנוסחות מתפרסמות ראשית באתר האינטרנט של ה-USPSTF לצורך קבלת משוב מן הציבור, כשם שהיה עם המלצות אלו בין החודשים יולי-אוגוסט 2010, בטרם מתפרסמת הגירסא הסופית.

המומחים מסבירים כי כמחצית מכלל הנשים שלאחר גיל המעבר צפויות לסבול משברים הקשורים באוסטיאופורוזיס במהלך חייהן, לרבות 25% אשר תפתחנה דפורמציה של חוליות עמוד השדרה ו-15% אשר תסבולנה משבר בירך. לדבריהם, שברים אוסטיאופורוטיים, ובייחוד שברים בירך, קשורים בכאב כרוני ובפגיעה תפקודית, אובדן עצמאות, פגיעה באיכות החיים ותמותה מוגברת. על אף ששברים בירך פחות שכיחים בקרב גברים בהשוואה לנשים, הם מוסיפים, הרי שלמעלה משליש מהגברים אשר חווים שבר בירך ימותו תוך כשנה.

המומחים מזכירים כי כ-12 מיליון אמריקאים מעל גיל 50 שנים צפויים לסבול מאוסטיאופורוזיס עד שנת 2012. בנוסף למין נקבה וגזע לבן, גורמי סיכון מוכרים אחרים לאוסטיאופורוזיס כוללים עישון, צריכת אלכוהול, מסת גוף נמוכה וסיפור משפחתי של שברים בהורים. על מנת לאמוד את הסיכון בעשר שנים להתפתחות שברים, עשו אנשי ה-USPSTF שימוש בכלי ה-FRAX, מאחר ומתבסס על מידע קליני שקל להשיגו, עבר תיקוף בשתי עוקבות אמריקאיות גדולות והינו זמין בצורה מלאה ובחינם עבור קלינאים ועבור הציבור הרחב.

מאחר והסיכון לשברים ממשיך לעלות עם הגיל, אנשי ה-USPSTF לא קבעו מגבלת גיל אשר ממנה אין צורך עוד בביצוע בדיקות הסקר. עם זאת, כאשר מבקשים לסקור מטופלים עם תחלואה משמעותית, מציינים המומחים, על הקלינאים לשקול את תוחלת החיים הצפויה.

ההמלצות העדכניות התבססו על הערכה של ה-USPSTF את הראיות הקיימות ביחס לדיוק האבחנתי של כלים לקביעת הסיכון לאוסטיאופורוזיס ולשברים, מידת השימושיות של בדיקת Dual-energy x-ray absoptiometry (DXA) ובדיקות למדידת צפיפות העצם הפריפרית בניבוי שברים, וכן ביחס לתועלת האפשרית ולסיכונים הכרוכים בטיפול תרופתי לאוסטיאופורוזיס בקרב נשים וגברים.

מומחי ה-USPSTF מוסיפים כי ביחס לאיתור אוסטיאופורוזיס, נמצאו ראיות משכנעות לכך שמדידות צפיפות עצם כגון DXA של הירך ועמוד השדרה המותני ומדידה כמותית של עצם הקלקניאוס באמצעות אולטרא סאונד מנבאות את הסיכון קצר הטווח להתפתחות שברים אוסטיאופורוטיים בנשים, כמו גם בגברים. ישנן בנוסף מספיק ראיות לכך שהכלים להערכת הסיכון הקליני מנבאים רק בצורה מתונה צפיפות עצם נמוכה או התפתחות שברים.

עד כה, לא נערכו מחקרים מבוקרים אשר העריכו שמא ביצוע בדיקות סקר לאוסטיאופורוזיס אכן בעלות תועלת ביחס לאיתור ולטיפול המוקדם במצב זה, כמו שיעורי שברים נמוכים יותר או שיעור נמוך יותר של תחלואה ותמותה הקשורות בשברים.

הראיות הקיימות משכנעות כי הטיפול התרופתי מפחית את הסיכון לשברים בקרב נשים לאחר גיל המעבר אשר להן אין עבר של שברים אוסטיאופורוטיים. ה-USPSTF קבע כי היקף התועלת של טיפול באוסטיאופורוזיס אשר אותר בבדיקת סקר הינו בינוני לכל הפחות בנשים בגילאי 65 שנים ומעלה, ובנשים צעירות עבורן הסיכון להתפתחות שברים הינו שווה ערך לכל הפחות לזה של אשה לבנה בת 65 ללא גורמי סיכון נוספים.

המומחים מזכירים כי האפשרויות הטיפוליות כוללות צריכה מספקת של סידן וויטמין D ופעילות גופנית נושאת משקל. בנוסף, מספר תרופות אושרו בידי ה-Food and Drug Administration (FDA) האמריקאי למניעת שברים, לרבות ביספוספונטים, הורמון פארא תירואיד, Raloxifene ואסטרוגן. לדבריהם, בחירת הטיפול התרופתי צריכה להיעשות בצורה פרטנית, על בסיס המצב הקליני של החולה ומאזן הסיכון-והתועלת. על הקלינאים לספק למטופליהם מידע ביחס לאופן השימוש בתכשירים אלו על מנת לצמצם את שיעור תופעות הלוואי התרופתיות.

לאור היעדר מחקרים בהקצאה אקראית של מניעה ראשונית של שברים בגברים הסובלים מאוסטיאופורוזיס, מציינים אנשי ה-USPSTF כי אין די בראיות הקיימות בכדי לקבוע אם טיפול תרופתי אכן מפחית את הסיכון לשברים בגברים ללא סיפור של שברים אוסטיאופורוטיים בעברם.

מאז פרסום המלצות ה-USPSTF לביצוע בדיקות סקר לאוסטיאופורוזיס בשנת 2002, לא אותרו מחקרים חדשים המעריכים את הסיכונים שבביצוע בדיקות סקר לאוסטיאופורוזיס בגברים או בנשים. המומחים מזכירים כי בדיקת DXA כרוכה בצריכת משאבים, ובעיקר זמן ומאמץ מצד החולים וכן מצד מערכת הבריאות. לדבריהם, התכשירים הספציפיים בהם נעשה שימוש הם שקובעים את הסיכונים האפשריים של הטיפול התרופתי באוסטיאופורוזיס.

עבור ביספוספונטים, שהינם התכשירים השכיחים ביותר בשימוש לטיפול במצב זה, הרי שנמצאו די ראיות לכך שהסיכון שבטיפול הינו קטן בלבד. עבור אסטרוגן ותכשירים סלקטיביים המשפיעים על הרצפטור לאסטרוגן, לעומת זאת, הראיות הקיימות מראות כי הסיכון הכרוך בשימוש בהם הינו קטן עד בינוני.

מומחי ה-USPSTF מסכמים כי עבור נשים בגילאי 65 ומעלה, ועבור נשים צעירות יותר עם סיכון לשברים שהינו שווה ערך או רב מזה של אשה לבנה בת 65 שנים וללא גורמי סיכון נוספים, נראה כי התועלת של ביצוע בדיקות סקר לאוסטיאופורוזיס באמצעות DXA הינה בינונית, לכל הפחות. באשר לגברים, מסכמים המומחים כי הראיות ביחס לתועלת של ביצוע בדיקות סקר למצב זה אינן מספיקות בשלב זה, וכי לא ניתן לקבוע לפיכך את מאזן הסיכון-והתועלת עבורם.

לידיעה במדסקייפ