מאת ד”ר בן פודה שקד

ממחקר חדש אשר פורסם בגיליון ינואר של ירחון Lancet Oncology עולה כי עבור נשים בגילאי 35 שנים ומעלה, בדיקות סקר המבוססות על איתור הנגיף Human Papillomavirus (HPV) הינן יעילות יותר בזיהוי נגעים בדרגה גבוהה ובמניעת סרטן פולשני של צוואר הרחם בהשוואה לציטולוגיה. עם זאת, החוקרים מציינים כי בדיקות אלו הן פחות יעילות בנשים צעירות יותר, וזאת משום שעלולות להוביל לאבחון-יתר של Cervical Intraepithelial Neoplasia (CIN), נגע בעל סבירות רבה יותר לסגת בצורה עצמונית.

על סמך תוצאות המחקר הנוכחי, מסיקים החוקרים כי עבור נשים מעל גיל 35, בדיקות ל-HPV צריכות להחליף את בדיקות הציטולוגיה במסגרת בדיקות הסקר השגרתיות.

במאמר מערכת שפורסם באותו גיליון ואשר מתייחס לפרסום הדברים, טוענים מומחים כי בדקות ל-HPV מראות מידה רבה של הבטחה ככאלו אשר עשויות לעורר מהפכה בתחום בדיקות הסקר לסרטן צוואר הרחם, וזאת במיוחד במדינות מתפתחות.

החוקרים מדווחים כי בחלקו הראשון של מחקרם זה, מספר דומה של מקרי סרטן פולשני אותרו בקבוצת הנשים אשר עברו בדיקות סקר ציטולוגיות (כך ב-9 נשים) ובזו בה עברו הנשים בדיקות סקר המבוססות על איתור HPV (7 נשים). עם זאת, במחזור בדיקות הסקר השני, לא אותרו מקרי סרטן פולשניים כלשהם בקבוצת ה-HPV, וזאת לעומת 9 מקרים בקבוצת הציטולוגיה, ממצא אשר עשוי להצביע על כך שבדיקות סקר המבוססות על HPV הינן יעילות יותר במניעת ההתקדמות לסרטן, בזכות גילוי מוקדם יותר של נגעים בעלי רלוונטיות קלינית וטיפול מוקדם יותר בנגעים טרום-ממאירים.

החוקרים סבורים כי ישנן די ראיות על מנת לשנות את בדיקות הסקר המקובלות לבדיקה המתבססת על HPV בלבד, בעוד שציטולוגיה תשמש רק לשם מיון של הנשים החיוביות ל-HPV.

לדברי החוקרים, במדינות בהן קיימות תוכניות סקר המבוססות-אוכלוסייה, יש מקום לעריכת תוכניות פיילוט מתאימות לקראת שינוי זה. צעד זה, הם טוענים, עשוי לסייע בהערכת העלויות ובקרת האיכות ולקבוע את השיטה הטובה ביותר של יצירת קשר עם הנבדקות. כמו כן, יש צורך בהדרכת הצוות המקצועי, הם מוסיפים, וחיוני לעשות שימוש בפרוטוקולי הערכה מתאימים לנשים המתגלות כחיוביות ל-HPV.

מאידך, החוקרים אינם ממליצים על שינויים כלשהם באלגוריתם בדיקות הסקר לנשים צעירות יותר. לעת עתה, אלו צריכות להמשיך ולעבור בדיקות Pap, הם טוענים. בעתיד, מחקר בנושא סמנים ביולוגיים עשוי לאפשר את זיהויים של מקרי ה-CIN2 אשר הינם בעלי הפוטנציאל להתקדם, כך שיימנע טיפול-יתר, מציעים החוקרים. עם זאת, אין הדבר זמין בשלב זה.

מסקנה נוספת של החוקרים הינה כי ניתן להאריך את מרווחי הזמן בין בדיקות הסקר ל-HPV, אם כי יש צורך לדבריהם במעקב ארוך יותר על מנת לקבוע באיזו מידה ניתן לעשות כן בביטחה. הם מציעים כי קיימות כיום ראיות המצביעות על כך שמרווחי זמן של חמש שנים בין בדיקה לבדיקה עשויים להיות בטוחים.

החוקרים מסבירים כי בדיקות ל-HPV הינן רגישות יותר אולם בעלות סגוליות נמוכה יותר בהשוואה לציטולוגיה לשם איתור נגעים מסוג High-grade CIN. כפי שדווח בעבר, כשבדיקות ל-HPV DNA משמשות כאסטרטגיית הסקר הראשונית, ולאחריהן מיון על פי ציטולוגיה ובדיקות סקר חוזרות לזיהום עיקש וספציפי-לזן מסוים של HPV, ניתן להגביר את מידת הדיוק של הסקר לסרטן צוואר הרחם.

כמו כן, בדיקות ל-HPV עשויות להיות לדברי החוקרים השיטה היעילה ביותר לאיתור סרטן צוואר הרחם במצבים של חסר במשאבים, בהם הוכח כי הן מורידות משמעותית את ההיארעות של סרטן פולשני של צוואר הרחם. כך עולה מממצאי מחקר קודם אשר פורסם בשנה שעברה ב-New England Journal of Medicine.

במחקר הנוכחי, ביקשו החוקרים להעריך את יעילותן של גישות שונות לבדיקות סקר המבוססות על HPV ואת הגיל המתאים ביותר ליישומן. המחקר הגדול, שהינו שלב III ואשר בוצע בהקצאה אקראית, כלל שני מחזורים של בדיקות סקר עבור שני שלבים נפרדים של גיוס נבדקות. היעד העיקרי של המחקר נקבע כאיתור של נגעי CIN2/3 וסרטן פולשני של צוואר הרחם במהלך שני מחזורי הבדיקות.

החוקרים מדווחים כי עבור שני שלבי המחקר גם יחד, הוקצו אקראית 47,001 נשים לעבור בדיקות ציטולוגיה ו-47,369 נשים לעבור בדיקות ל-HPV. מתוך קבוצה זו, 33,851 נשים מקבוצת הציטולוגיה ו-32,998 נשים מקבוצת ה-HPV נכללו במחזור השני של בדיקות הסקר.

במהלך השלב הראשון, נשים אשר התגלו כחיוביות ל-HPV בגילאי 35 עד 60 שנים הופנו לביצוע קולפוסקופיה, בעוד שהנשים בגילאי  25 עד 34 נשים הופנו לביצוע קולפוסקופיה רק באם הציטולוגיה הראתה תוצאות חריגות או שבדיקות ה-HPV נותרו חיוביות באופן עקבי. בשלב השני של המחקר, המשתתפות מקבוצת ה-HPV הופנו לביצוע קולפוסקופיה באם בדיקת ה-HPV נותרה חיובית. החוקרים מציינים כי כל שלב של המחקר כלל שני מחזורים של בדיקות סקר, וכי כל הנשים עברו בדיקות ציטולוגיה רק במהלך השלב השני.

בשני מחזורי בדיקות הסקר גם יחד, אותרו 18 מקרים של סרטן פולשני בקבוצת הציטולוגיה ו-7 מקרים נוספים בקבוצת ה-HPV (p = 0.028). כל הנבדקות אשר אובחנו בסופו של דבר עם סרטן פולשני במחזור השני של הבדיקות הראו ציטולוגיה תקינה במחזור הראשון.

החוקרים מוסיפים כי עבור נשים בגילאי 35 עד 60 שנים, שיעור האיתור של נגעים מסוג CIN2 או CIN3 היה גבוה משמעותית בקבוצת ה-HPV בהשוואה לקבוצת הציטולוגיה, עם יחס זיהוי של 2.03 (95% CI = 1.60-2.57), במהלך מחזור הבדיקות הראשון. לעומת זאת, במחזור השני של בדיקות הסקר, שיעור הזיהוי היחסי לנגעים אלו היה נמוך משמעותית בקבוצת ה-HPV לעומת קבוצת הציטולוגיה (Detection ratio, 0.51; 95% CI = 0.28-0.93).

ככלל, היחס בין קבוצת ה-HPV וקבוצת הציטולוגיה עמד על 1.66 (95% CI = 1.34-2.06) עבור האיתור הכולל של מחלה במהלך שני מחזורי הבדיקות הראשונים, והתוצאות היו דומות גם עבור האיתור של נגעים מסוג CIN2 ו-CIN3.

לעומת זאת, בקרב נשים בגילאי 25 עד 34 שנים, החוקרים מצאו הבדל משמעותי בין שני שלבי הגיוס מבחינת האיתור היחסי של נגעי CIN3 בעקבות בדיקות המבוססות על HPV. בשלב הראשון, יחס האיתור בין הקבוצות היה קרוב ל-1, הן במהלך המחזור הראשון והן במהלך המחזור השני של בדיקות הסקר. בשלב השני, האיתור של נגעים מסוג CIN3 היה גבוה משמעותית בקבוצת ה-HPV לעומת קבוצת הציטולוגיה במהלך מחזור הבדיקות הראשון, ונמוך יותר במחזור הבדיקות השני.

בשלב השני, יחס האיתור הכולל של נגעים מסוג CIN3 עבור שני מחזורי הבדיקות היה 2.14 (95% CI = 1.28-3.59) עבור HPV לעומת ציטולוגיה. עבור נגעים מסוג CIN2, כששני מחזורי הבדיקות נבדקו יחד, עמד יחס האיתור על 4.09 (95% CI = 2.24-7.48) לטובת HPV לעומת הציטולוגיה במחזור הראשון, ו-0.64 (95% CI = 0.23-1.27) במחזור הבדיקות השני.

במאמר המערכת, מציינים מומחים בתחום כי בדיקות ל-HPV הינן בעלות הפוטנציאל ‘לעורר מהפכה’ באופן בו מבוצעות בדיקות סקר לסרטן צוואר הרחם. עם זאת, יש עדיין מקום לשיפור לדבריהם, וזאת על ידי צמצום מספר הפעולות הטיפוליות המניעתיות, ושיפור הטיפול במחלה שדרגתה לא ברורה ואשר הינה בעלת פוטנציאל נמוך לפולשנות.

המומחים מציעים שהטיפול הקליני יתבסס על הערכת הסיכון הפרטני של המטופלת לפתח נגע טרום-סרטני של צוואר הרחם, במקום על אלגוריתמים מורכבים. לדבריהם, ממצאי המחקר הנוכחי עשויים לסייע לשם פיתוח הערכות סיכון, וזאת על מנת להפוך את המניעה היעילה יותר (ובעלת היעילות הכלכלית הרבה יותר) של מקרי סרטן צוואר הרחם מן הכוח אל הפועל.

החוקרים מסכימים לדברים אלו, ומציינים כי הם עורכים כעת ניתוח מקיף של היעילות הכלכלית של בדיקות הסקר האמורות. באופן ברור, מרווחי זמן ארוכים יותר בין הבדיקות יתרמו לצמצום סך העלויות, הם מוסיפים. נקודה נוספת לדבריהם הינה העלות הכספית והעלות מבחינת משאבי אנוש הדרושות לשם הבדיקות האבחנתיות והטיפול.

החוקרים מסכמים כי הטיפול המתאים בנשים החיוביות ל-HPV הינו חיוני, וכי באופן ברור אין להפנות נשים אלו בהכרח ישירות לביצוע קולפוסקופיה. עם זאת, קיים צורך בהמשך המחקר בתחום על מנת להיטיב את בדיקות הסקר, הם מוסיפים. החוקרים משערים כי צפויים שיפורים משמעותיים בתחום זה בעתיד הקרוב.

Lancet Oncol  2010

לידיעה במדסקייפ