מאת ד”ר בן פודה שקד

ממחקר חדש אשר פורסם בגיליון ינואר של ירחון New England Journal of Medicine (NEJM) עולה כי מדדים של מילוי חדר שמאל ותפוקת הלב, אולם לא מקטע הפליטה של חדר שמאל, קשורים ביחס הפוך לדרגת האמפיזמה וחסימת דרכי האוויר באוכלוסייה ללא מחלת לב קלינית או מחלת ריאות חמורה. הנבדקים משתייכים לעוקבה המרכזית של מחקר ה-Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA) המבוסס-קהילה.

החוקרים מסבירים כי החומרה של פגיעה המודינמית לבבית וזו של מחלה ריאתית היו קשורות באופן ליניארי, וזאת לאורך טווח הנע ממבנה ותפקוד ריאתיים תקינים ועד לחסימה בינונית-קשה של דרכי האוויר ואמפיזמה. לדבריהם, ממצא זה מצביע על כך ששינויים המודינמיים תת-קליניים מתרחשים באמפיזמה קלה ובחסימה קלה של דרכי האוויר. הם מציינים כי ממצאים אלו היו בלתי תלויים באם הנבדקים היו מעשנים או עישנו בעברם.

התפקוד הלבבי הוערך באמצעות בדיקות דימות של תהודה מגנטית (MR) לבבית, וחומרת האמפיזמה נמדדה בשטחי הריאות של סריקות טומוגרפיה ממוחשבת (CT) לבבית על פי אלגוריתמים אשר אינם משמשים על פי רוב בעשייה הקלינית.

לדברי החוקרים, נצפה קשר די חזק בין אמפיזמה ובין הנפח הסוף-דיאסטולי בחדר שמאל (Left Ventricular End-Diastolic Volume, LVEDV) אולם לא נצפה כל קשר בין אמפיזמה ובין מקטע הפליטה של חדר שמאל. הם מוסיפים כי מגמה זו תהיה עקבית גם עם אי ספיקת לב עם מקטע פליטה שמור.

ההשפעות של אמפיזמה מתקדמת ומחלה ריאתית חסימתית כרונית (COPD) קשה על הלב הינן מבוססות, אולם ההשפעות של הריאות על הלב (ובמיוחד על סוג זה של אי ספיקה דיאסטולית) הופיעו מוקדם מן הצפוי. הדבר מוביל לכך שישנם אנשים עם דרגה טריוויאלית של מחלה ריאתית אשר יפתחו בסופו של דבר פגיעה משמעותית בתפקוד הלבבי שלהם, מוסיפים החוקרים.

לטענת החוקרים, ישנה חשיבות רבה לבצע בדיקות מתאימות לאדם המתייצג בתמונה הקלאסית עם קוצר נשימה במאמץ. האבחנה המבדלת צריכה לכלול הן אתיולוגיות לבביות והן אתיולוגיות לבביות, הם מדגישים, כך שבדיקת תפקודי ריאות הינה מתאימה בהקשר זה. כהערת צד, הם מציינים כי ספירומטריה הינה זולה, קלה לביצוע ובטוחה. עם זאת, לא נמצא קשר חזק במיוחד בין כמות האמפיזמה בסריקות ה-CT ובין בדיקת תפקודי הריאות. לפיכך, הרס של רקמת הריאה, כפי שנמדד באמצעות אחוז האמפיזמה בסריקות ה-CT, הינו מדד רגיש יותר בעיניהם.

למעשה, החוקרים מזכירים כי במחקרם זה נכללו גם חולים עם תוצאות תקינות בספירומטריה אולם עם עדות לאמפיזמה ב-CT. לדבריהם, בעשייה הקלינית ניתן לראות חולים כאלו יותר ויותר. אין משמעות הדבר שעל כל החולים לעבור בדיקת CT, הם מבהירים, אולם בחולה ללא אתיולוגיה ברורה ניתן לשקול זאת.

עוקבת המחקר כללה 2,816 חולים לבנים, אפרו-אמריקאים, היספאניים ואסיאתיים, בגילאי 45 עד 84 שנים, אשר נרשמו בין השנים 2004 ו-2006 למחקר-בת פרוספקטיבי של מחקר ה-MESA, ולא סבלו ממחלה קרדיווסקולארית ניכרת קלינית או מעדות למחלת ריאות רסטריקטיבית.

בניתוח רב-משתני, מצאו החוקרים כי על עלייה של 10 נקודות אחוז בחומרת האמפיזמה עמדה בקורלציה לצניחה משמעותית ב-LVEDV, בנפח הסוף-סיסטולי של חדר שמאל (LVESV), בנפח הפעימה של חדר שמאל, בתפוקת הלב ובמסת חדר שמאל, אולם לא נצפתה השפעה משמעותית על מקטע הפליטה של חדר שמאל (LVEF).

כמו כן, כל עלייה של עשר נקודות אחוז ביחס ה-FEV1/FVC עמד בקורלציה באופן בלתי תלוי עם עלייה של 1.7 mL ב-LVEDV (p = 0.005), עלייה של 1.5 mL בנפח הפעימה של חדר שמאל (p < 0.001), וקפיצה של 0.10 L/min בתפוקת הלב (p = 0.002), אולם לא נצפו שינויים משמעותיים ביתר המדדים הלבביים.

במאמר מערכת שפורסם באותו גיליון ואשר מתייחס לפרסום הדברים, טוען מומחה בתחום כי שלושה ממצאים חשובים אשר דווחו במחקר האמור מאירים באור חדש את התופעה של נפחים קטנים של חדר שמאל בחולי COPD.

ראשית, מחקר גדול זה המבוסס על אוכלוסייה מספק לדברי המומחה ראיות חזקות לכך שנפח חדר שמאל ונפח הפעימה אכן ירודים בחולי COPD. שנית, מראה המחקר כי ירידה זו קשורה באחוז האמפיזמה ובמידת החסימה של דרכי האוויר. ולבסוף, על ידי ההדגמה כי קשרים אלו היו ליניאריים באוכלוסיית המחקר, מציע המחקר כי אפילו שלבים מוקדמים של COPD משפיעים על נפח הפעימה ועל גודל החדר השמאלי.

המומחה מציין כי ההשפעה של אמפיזמה על תפוקת הלב הייתה מוגבלת במחקר של נבדקים א-תסמיניים, אולם יתכן והיא ניכרת יותר בקרב חולים עם מחלת ריאות חמורה או במהלך פעילות גופנית. השאלה הינה לדבריו שמא הדימיון הקליני המרשים בין COPD ובין אי ספיקת לב כרונית עשוי להיות מוסבר באופן חלקי על ידי גורם המשותף לשתי מחלות אלו- תפוקת לב ירודה.

N Engl J Med 2010; 362:217-227

לידיעה במדסקייפ