דלקת מפרקים ניוונית (Degenerative Osteoarthritis) שכיחה מאד ופוגעת בעיקר בבני הגיל המבוגר. כ 10% מהגברים ו 18% מהנשים מעל גיל 60 לוקים במחלה זו. בדרך כלל הטיפול הראשוני שמרני ואם אינו מוצלח, ניתן לשקול ניתוח להחלפת המפרק. החלפת  מפרק הראשונה בוצעה בשנת 1951. לאור ההצלחה היחסית טובה של ניתוחים אלו, חל גידול משמעותי ביותר במספר המנותחים. ב 2022 בוצעו בארה”ב 1.367 מיליון החלפות מפרק ברך ו 511000 החלפות מפרק ירך.

אחד השינויים המשמעותיים ביותר שחלו בשנים האחרונות הוא בטיחות החולה. תחילה נחשבו ניתוחים אלו למורכבים ובעלי סיכון תמותה גבוה יחסית לניתוח בחירה – כ 1%. סיכון זה מוערך היום בכמחצית האחוז תמותה בשלושה חודשים ראשונים לאחר הניתוח, למרות שניתוחים אלו מבוצעים היום גם בחולים הלוקים במחלות רקע קשות יותר ממה שהיה נהוג בעבר.

חידוש נוסף הוא טווח הגילאים בו מוצע לבצע את הניתוח. שכיחות ניתוחי החלפת מפרקי ירך וברך בגילאים 55-64 שנים בארה”ב הוכפלה מ 125-249 מקרים ל 100000 ל 273-525 מקרים. כלומר היום ליברליים הרבה יותר בביצוע הניתוחים בצעירים.

עוד שינוי משמעותי הוא משך האשפוז סביב הניתוח. בשנות ה70 מנותחים אלו אושפזו משך 9 – 10 ימים. בתחילת שנות האלפיים משך האשפוז עמד על 4 ימי אשפוז וכיום הצפי לאשפוז סביב ניתוחי החלפת מפרקי ירך וברך הוא 2.8 ימים בלבד. קיצור האשפוז מתאפשר בין השאר בהחחלת תהליך השיקום מייד לאחר הניתוח ובניהול כאב טוב יותר.

מבחינת השיקום חשיבות רבה יש להסבר מפורט והכנה עוד לפני הניתוח ופרוטוקולים מובנים לתהליך השיקום.

את תהליך השיקום המהיר ניתן לחלק לטרום ניתוחי, פעולות בזמן הניתוח ופעולות לאחריו.

הכנה טרום ניתוחית: הסברים מפורטים על מהלך הניתוח, ההרדמה, סיבוכים אפשריים ומהלך השיקום ניתנים למטופל. מושם דגש על קימה מהמיטה והליכה מספר שעות לאחר הניתוח ושחרור מבית החולים תוך יום או יומיים. נהוג לקיים גם מפגשי הכנה מוקדמים עם צוות רב תחומי הכולל עובד סוציאלי, מרדים ופיזיותרפיסט.

עוד במסגרת הטיפול לפני הניתוח במקרים של רמת המוגלובין נמוכה מתחת ל 12 בנשים ו 13 בגברים מומלץ מתן אריתרופוייטין או ברזל. טיפול זה מפחית את הצורך במתן מנות דם במהלך הניתוח.

פעולות בזמן הניתוח: הרדמה ספינאלית היא המומלצת היום בניתוחים אלו. תחת הרדמה זו פחות סיבוכים נשימתיים, ופחות בחילות והקאות לאחר הניתוח. חסימות עצביות אזוריות מבוצעות דרך שגרה בניתוחי החלפות מפרקים ונמצא כי מקטינות את הצורך בטיפול בתרופות מקבוצת האופיואידים ומאפשרות דריכה והפעלה מוקדמת של המפרק המוחלף. נמצא גם כי הזרקת חומר הרדמה מקומי למפרק מפחיתה את הצורך בתרופות נרקוטיות.

טיפול בתרופות מעודדות קרישה עשוי להקטין את הדימום בזמן הניתוח. הקסקפרון היא תרופה הגורמת לעיכוב פירוק פיברין וקרישי דם. בשימוש בתרופה זו ניתן להקטין במחצית את הצורך בעירויי דם.

השימוש בחסם עורקים בניתוחי החלפת ברכיים, לא הוכח יעיל בהקטנת הדימום. כמו כן לא נמצא כי שימוש בנקזים לאחר הניתוח מפחית דימום, זיהומים או כאבים, לכן יש הנמנעים משימוש בנקזים ויש המנתחים ללא חסם עורקים.

הקאות ובחילות, הנלוות לשימוש בתרופות מקבוצת האופיואידים, מעכבות את שחרור המנותח מבית החולים ופוגעות בשיקום המיידי. הפחתה בשימוש בתרופות אלו, הקפדה על משק נוזלים מאוזן לפני הניתוח ולאחריו, מתן סטירואידים לווריד במהלך הניתוח, חומרי הרדמה מקומיים, חסמים עצביים וכמובן תרופות נוגדות בחילה, כל אלו עשויים לצמצמם את הבחילות וההקאות.

פעולות לאחר הניתוח: שחרור החולה יום לאחר הניתוח אפשרי בכ 75% מהמנותחים העוברים ניתוח החלפת ברך או מפרק ירך וזאת ללא פגיעה בבטיחות המטופל.

הפעלת המפרק מספר שעות לאחר הניתוח מצמצמת את משך האשפוז לכן נהוגים פרוטוקולים של הפעלה מוקדמת הכוללים גם הליכה.

מניעת פקקת וורידים עמוקה (DVT): בשנים האחרונות השתנתה הגישה לסיכון זה. בתחילת שנות ה 2000 היה מקובל טיפול אגרסיבי בנוגדי קרישה כמו הפרין וקומדין. בשנת 2019 המליץ איגוד ההמטולוגים האמריקאי להסתפק בטיפול באספירין. השילוב של הרדמה ספינאלית, הורדת כמות הדימום בניתוח, הפעלה מוקדמת וניוד מוקדם הביאו לירידה ניכרת בשיעורי ה DVT. היום הסיכון הוא 0.24% לאחר ניתוח החלפת מפרק ירך ו 0.45% לאחר ניתוח להחלפת ברך.

מניעת כאבים: השימוש במגוון תרופות הניתנות פומית מאפשר שליטה טובה יותר על הכאב. השילוב המקובל הוא תרופות מקבוצת ה NSAID משפעלי NMDA ליריקה ואקמול. הודות לטיפול המשולב ניתן לצמצם את הצורך באופיואידים

טכנולוגיה רובוטית לניתוח מדייק יותר: בניתוחי החלפת מפרקים יש חשיבות רבה לדיוק מירבי במיקום המשתלים בעצם. דיוק זה פירושו ניסור בזוויות המתאימות, הכנת התעלה בעצם בזווית הנכונה והנחת המשתלים בזווית הנכונה. כמו כן חשיבות רבה לשימור מסת העצם וצמצום הפגיעה ברקמה הרכה.

עם התפתחות הטכנולוגיה הרובוטית ושימוש בזרוע רובוטית בניתוחים אורטופדים, לאחר הדמיית ושחזור בתלת מימד, תכנון מדוקדק של הניתוח והזנת הנתונים המתאימים למחשב, מאפשר השימוש בטכניקה זו דיוק מירבי ומזעור הפגיעה ברקמה הרכה.

נדרש כמובן ניסיון בתחום זה ומחקרים נוספים לבסס האם אכן יש יתרון לשיטה הזו על פני השיטה הקלאסית.

חידושים ושינויים בניתוחי החלפות מפרקים במאה העשרים ואחת. יניב נור, רן עצמון, טל קלימיאן, אוהד סגל, אמיר הרמן, מיכאל דרקסלר. הרפואה 161:12:769-773

הערות העורך: בחרתי הפעם לסקור מאמר שפורסם ב”הרפואה”, העיתון הרפואי הישראלי. המאמר סוקר את החידושים העיקריים בניתוחי החלפות מפרקים תוך מתן דגש להרחבת טווח הגילאים בו מבוצע הניתוח. הן הרחבה לגיל המבוגר יותר ולמי שסובלים סיכון ניתוח גדול יותר בשל שיפור בטכניקת ההרדמה, צמצום הדימום בניתוח ושיפור השיקום האחר ניתוחי והן הרחבה לגיל הצעיר בשל סיכוני התרופפות נמוכים יותר הודות  כנראה לשיפור בטכניקה הניתוחית.

המחברים סקרו את החידושים בתקופה לפני הניתוח בו נמצא למשל כי הכנה וחינוך מוקדם ע”י צוות ייעודי הכולל עובד סוציאלי, פיזיותרפיסט, מרדים וכמובן הרופא המנתח, עשויים לקצר את משך האשפוז. בנוסף ביצוע חסמים עצביים ושילוב תרופות נגד כאבים תוך הימנעות מתרופות ממשפחת האופיואידים משפרים את ניהול הכאב האחר ניתוחי.

בניתוח החלפת מפרקים יש חשיבות רבה לשיקום פעילות המפרק ולחזרה להליכה, לכן הנחיות ופרוטוקולים לפיזיותרפיה (שמן הסתם מבוצעת ברובה בקהילה), חיוניים ביותר ומהווים חלק קרדינלי בחזרת המנותח לשיגרת היומיום.

המחקרים והנתונים עליהם נסמכים המחברים כולם ממקורות זרים. אין נתונים למשל על מספר המנותחים בארץ, חתך הגילאים וזמן האשפוז הממוצע. בהתאם, אינני משוכנע האם כל החידושים אותם מציינים המחברים נהוגים ביחידות המבצעות ניתוחים אלו.

בכל מקרה המאמר חשוב מאד כיוון, שמספק ידע לאורטופד הכללי או לרופא המפנה ואף למטופל עצמו, המסייע להכנת שאלות מתאימות לפני הניתוח. האם יש הכנה טרום ניתוחית? האם תמליצו על מתן אריתרופוייטין לפני הניתוח אם יש צורך? מתי מורידים מהמיטה? מי מתאם פיזיותרפיה לאחר הניתוח? האם לאחר הניתוח יש צורך בנוגדי קרישה או די באספירין? כל אלו שאלות לגיטימיות לחלוטין.

“האם יש רובוט בניתוח”? זו שאלה ששואלים אותי מטופלים המועמדים לניתוח – “המקום בו אני מתעתד לעבור החלפת מפרק ירך אינו מנתח בעזרת רובוט, מה אתה חושב? “האם לא עדיף לפנות ליחידה בה מנתחים בעזרת רובוט”?  ובכן, אין עדיין מספיק ניסיון וידע לקבוע תשובה חד משמעית. סביר מאד להניח כי מי שהתרגל לנתח כבר מאות ניתוחים ויותר ללא רובוט ותוצאותיו טובות, יכול להמשיך בפרקטיקה זו, ובשלב זה של מעורבות הרובוטיקה בניתוחי החלפת מפרקים אין חובה ביישומה בכל מטופל.