עדויות חדשות שפורסמו בכתב העת Mayo Clinic Proceedings תומכות בשימוש בנוגדי-קרישה פומיים ישירים (Direct Oral Anticoagulants, או DOAC), הטיפול הסטנדרטי כיום בתרומבואמבוליזם ורידי בחולים ללא ממאירות, כטיפול הסטנדרטי בחולים עם תרומבוזיס על-רקע ממאירות, למעט חולים בסיכון גבוה לדימומים.
החוקרים השלימו מחקר שהוא למעשה סקירה שיטתית אינטראקטיבית חיה, המאפשרת לחוקרים לעדכן את הממצאים עם פרסום עדויות חדשות. הסקירה החלה בשנת 2018 וכוללת כעת ארבעה מחקרים אקראיים ומבוקרים עם קרוב ל-2,900 משתתפים.
במחקר בחנו החוקרים תוצאים שונים – הישנות תרומבואמבוליזם ורידי, דימום מג'ורי ודימום לא-מג'ורי בעל חשיבות קלינית – בחולים שנטלו בלפחות אחד מבין הבאים: Edoxaban (ליקסיאנה) במינון 60 מ"ג פעם ביום, Rivaroxaban (קסרלטו) במינון 15 מ"ג פעמיים ביום למשך 3 שבועות ולאחר מכן 20 מ"ג פעם ביום, Apixaban (אליקוויס) במינון 10 מ"ג פעמיים ביום0 למשך שבוע ולאחר מכן 5 מ"ג פעמיים ביום, או Dalteparin במינון 200 יחידות/ק"ג למשך חודש ולאחר מכן 150 יחידות/ק"ג ביום.
שניים מהמחקרים כללו חולים עם ממאירות פעילה וכן חולים עם היסטוריה של ממאירות ושני המחקרים האחרים כללו רק חולים עם ממאירות פעילה. קרוב ל-40% מהחולים אובחנו עם פקקת ורידים עמוקים כאירוע התרומבואמבולי ולמעלה מ-60% מהחולים אובחנו עם ממאירות גרורתית או מתקדמת-מקומית.
מהנתונים עולה כי הטיפול ב-DOAC הפחית משמעותית את הסיכון להישנות תרומבואמבוליזם ורידי (יחס סיכויים של 0.59), בהשוואה ל-Dalteparin, ללא עליה משמעותית בסיכון לדימום מג'ורי (יחס סיכויים של 1.34, רווח בר-סמך 95% של 0.83-2.18). באופן יותר ספציפי, 5.6% מהאירועים התרומבואמבוליים החוזרים אירעו בקבוצות טיפול ב-DOAC ו-9.1% תוארו בזרוע הטיפול ב-Dalteparin. באשר לאירועי דמם מג'ורי, 4.8% אירעו במטופלים ב-DOAC ו-3.6% במטופלים ב-Dalteparin, אך ההבדל אל היה מובהק סטטיסטית.
עם זאת, הסיכון לדימום לא-מג'ורי אך בעל חשיבות קלינית היה גבוה יותר משמעותית בקרב מטופלים ב-DOAC, בהשוואה למטופלים ב-Dalteparin (יחס סיכויים של 1.69, רווח בר-סמך 95% של 1.13-2.42).
מהערכת תכשירים ספציפיים עלה כי Rivaroxaban ו-Apixaban הפחיתו משמעותית את הסיכון להישנות תרומבואמבוליזם ורידי לעומת Dalteparin, עם ירידה בהיקף של 59% ו-42%, בהתאמה, אם כי לא תוארו הבדלים בין שתי התרופות.
הטיפול ב-Edoxaban לווה בעליה משמעותית בסיכון לדימום מג'ורי בהשוואה ל-Dalteparin (יחס סיכויים של 1.73) ו-Rivaroxaban העלה משמעותית את הסיכון לדימום לא-מג'ורי בעל חשיבות קלינית (יחס סיכויים של 4.09).
מניתוח לפי תתי-קבוצות עלה כי תתכן עדיפות ל-Apixaban על-פני שני נוגדי הקרישה הפומיים הישירים האחרים. בהשוואה ל-Dalteparin, הטיפול ב-Apixaban היה היחיד מבין שלושת תכשירי DOAC שלא הביא לעליה בסיכון לדימום מג'ורי או דימום לא-מג'ורי בעל חשיבות קלינית (יחס סיכויים של 0.66, רווח בר-סמך 95% של 0.46-0.95).
בסיכומו של דבר, הממצאים מעידים כי DOAC אינם מעלים את הסיכון לדימום ממערכת העיכול אך מעלים את הסיכון לדימום מדרכי המין והשתן לעומת Dalteparin. מנגד, דימום תוך-גולגולתי, דימום פטאלי ותמותה היו דומים בין קבוצות הטיפול.
לאור העדויות, החוקרים מסכמים וכותבים כי נוגדי-קרישה פומיים ישירים צריכים לשמש כטיפול הסטנדרטי במקרים של תרומבוזיס על-רקע ממאירות, עם משנה זהירות בחולים בסיכון גבוה לדימום.
Mayo Clinic Proceedings January 18, 2022
לידיעה במדסקייפ