מאמרי מערכת

שבץ מוחי - כשתופעת הלוואי הופכת לעיקר: האירוע המוחי, הגישה הטיפולית בו וחידושים בנושא, מהכינוס הקרדיולוגי האירופאי (ESC)/מאמר אורח מאת פרופ' ראובן צימליכמן

28/09/2016

המשותף לשמעון פרס ז"ל, אריק שרון ז"ל, שרון סטון, איל פלד, אסף חפץ, ריצ'רד ניקסון ז"ל, יו הפנר, אליזבת טיילור ז"ל, הוא שכולם נפגעו משבץ מוחי, ועל כולם שמענו בתקשורת.

אך בניגוד למקרים מפורסמים אלה, על 15,000 מקרי השבץ המוחי שמתרחשים בישראל מדי שנה (לפי נתוני הר"י והאיגוד הנוירולוגי), אנחנו לא שומעים כלום: שבץ היא מחלה "אפורה" יחסית, שפגיעתה קשה מאוד אולם אין בה מספיק דרמה בשביל לייצר כותרות בעיתון.

והנה רק בתחילת החודש הסתיים הכינוס השנתי של האיגוד הקרדיולוגי האירופי, וממנו יצאו שתי כותרות שצריכות להדהד – כותרות בנושא מניעת שבץ, והפער הגדול בין הרצוי למצוי.

הכותרת הראשונה: ניתן למנוע 90% ממקרי השבץ

שבץ מוחי הוא גורם המוות השני בשכיחותו באנשים בני 60 ומעלה, והחמישי בשכיחותו באנשים עד גיל 59. שבץ אחראי ליותר מיתות מאיידס, מלריה ושחפת גם יחד. שבץ נגרם בשל הפרעה באספקת הדם למוח, ברוב המקרים כתוצאה מקריש דם או תסחיף. בעקבות החסימה האזור הפגוע במוח מאבד את יכולות התפקוד, והתוצאה יכולה להיות נכות, שיתוק, אובדן יכולת הדיבור או הראייה, והידרדרות שכלית וגופנית.

אמנם ידוע כי שבץ מוחי נגרם בין היתר גם בשל גורמי סיכון הקשורים לאורח חיים: יתר לחץ דם, סוכרת, שתיית אלכוהול מופרזת, העדר פעילות גופנית, השמנת יתר, משטר תזונתי מזיק, עודף מתח ולחץ ועוד. גם פרפור פרוזדורים הוא גורם סיכון משמעותי, והמאובחנים בפרפור פרוזדורים מקבלים תרופות נוגדות קרישה על מנת למנוע היווצרות קרישי דם שגורמים לשבץ.

אולם המידע שהוצג בכנס (במקביל לפרסום בכתב העת The Lancet ), הראה שמידת ההשפעה של גורמים אלה משמעותית בהרבה מכפי שנתפס עד כה: כ-90% ממקרי השבץ קשורים בהם, על אף שרובם ניתנים לטיפול ולבקרה. ממצאים אלה הוכחו במחקר Interstroke שבדק 13,447 אנשים שחוו שבץ ראשון, מול קבוצת ביקורת של 13,472 אנשים שלא חוו שבץ. מסקנת החוקרים היתה שרק כעשרה אחוזים ממקרי השבץ הם בלתי נמנעים, ובכל המקרים האחרים ניתן היה למנוע את האירוע המוחי.

בעקבות הדיון בממצאים, נשמעה במושבי הכינוס נשמעה קריאה ברורה ובלתי מתפשרת להתגייסות כללית של הממסד הרפואי ושל רשויות הבריאות בעולם, לנקוט אמצעי הסברה ומעקב בעניין אורח החיים של מטופלים שבסיכון לשבץ, על מנת לצמצם ככל האפשר את פגיעתם הקשה של גורמי הסיכון הניתנים למניעה.

האיגוד הקרדיולוגי האירופי אף עשה צעד אקטיבי משמעותי לקידום מניעת השבץ, והודיע על שינוי הקווים המנחים לטיפול תרופתי למניעת שבץ. הטיפול התרופתי ניתן לאנשים שאובחנו עם פרפור פרוזדורים, מצב המעמיד אותם בסיכון גבוה פי חמישה משאר האוכלוסייה, להיפגע משבץ מוחי. הסיבה היא שפרפור הפרוזדורים מייצר התגבשויות זעירות של טסיות דם העלולות להפוך לקריש דם שינוע בכלי הדם אל המוח ויחולל שבץ.

על מנת למנוע את היווצרות קרישי הדם, ניתנות לקבוצת סיכון זו תרופות נוגדות קרישה, ובעיקר קומדין. קומדין היא תרופה נוגדת קרישה המצויה בשימוש כבר 60 שנה אולם ידועה כתרופה לא נוחה לשימוש, אשר כ-30% מהמטופלים בה נוטשים את הטיפול בשל אי הנוחות הכרוכה בו, או שאינם נוטלים אותה בהתאמה מלאה להנחיות ולפיכך יעילותה נפגמת.

בקווים המנחים החדשים של האיגוד הקרדיולוגי האירופי, נוגדי קרישה מהדור החדש (קסרלטו, פראדקסה ואליקויס) יהיו הסטנדרט הטיפולי בחולי פרפור פרוזדורים. משמעות ההנחיה לעבור לנוגדי הקרישה החדשים באופן כמעט גורף, היא שיפור משמעותי בהגנה מפני קרישי דם, שכן בתרופות החדשות קל בהרבה להשתמש ולהתמיד.

לפי הודעת האיגוד הקרדיולוגי האירופי: "מאחר שנוגדי הקרישה החדשים הראו בניסויים קליניים שהם יעילים לפחות כמו קומדין במניעת שבץ, ובנוסף מציגים יתרון עקבי בבטיחות התרופה, והפחתה במספר הדימומים התוך-מוחיים (שזה הסיבוך שממנו חוששים יותר מכל בטיפול בנוגדי קרישה), נוגדי הקרישה החדשים צריכים להיות בחירת הטיפול העדיפה (broadly preferred ) על פני קומדין ברוב המוחלט של המקרים".

הכותרת השנייה: טיפול תרופתי לא אופטימלי - הוא גורם סיכון בפני עצמו

גם לרופאים יש השפעה לא-מבוטלת על הגדלת הסיכון להיפגע משבץ. נתונים של IMS (ר''ת של Information Medical Statistics ) - גוף גלובלי, האמון על איסוף מידע רפואי למטרות מחקר, הצביעו על כך שמתן תרופות נוגדות קרישה במינון נמוך מהרצוי, מעלה את הסיכון לשבץ בקרב המטופלים. נתונים אלה הוצגו בכנס, מתוך מחקר שבדק את היעילות והבטיחות של מינון נמוך של נוגדי קרישה.

המחקר מצא שימוש-יתר במינונים נמוכים של התרופות נוגדות הקרישה, כלומר שאחוזים גדולים של מטופלים מקבלים מינון נמוך מכפי שהיו אמורים לקבל לפי נתוניהם הרפואיים. לשם המחשה: 37% מהחולים שמקבלים את נוגד הקרישה אפיקסבן, מקבלים את המינון הנמוך שלה, למרות שבמחקר הקליני רק 4.7% אמורים לקבל מינון נמוך זה. בתרופה ריברוקסבאן ניתנת במינון נמוך ל-31% מהמטופלים למרות שרק 21% מהם אמרים לקבל מינון נמוך לפי המחקר. גם בפרדקסה ניכר רישום יתר של מינון נמוך – 60% מקבלים את המינון הנמוך של התרופה, לעומת 49% מהמטופלים שלהם מתאים מינון זה.

ההשלכות של מתן מינון נמוך מדי של נוגד קרישה הן מדאיגות: במתן אפיקסבן במינון נמוך, הסיכון להיפגע משבץ עולה פי 4.87 מאשר במתן המינון המלא (בקסרלטו ובפרדקסה לא ניכרת עלייה בסיכון לשבץ מוחי במתן מינון נמוך לעומת מינון מלא).

נתונים אלה מעידים על בעיה בסיסית בסדר העדיפויות הרפואי: הרופא המטפל מודאג כל כך מפני תופעת הלוואי – דימום – שהוא מפחית את מינון התרופה על חשבון התפקיד הייעודי שלה – מניעת שבץ. זאת בעת שהשכיחות של דימום במוח (שהוא אמנם תופעת לוואי של טיפול בנוגד קרישה), היא נדירה, בעוד שהשכיחות של שבץ עולה בהתמדה ובעקביות.

יש צורך לחזור ולהזכיר לכלל המטפלים באנשים המצויים לסיכון להיפגע משבץ מוחי, כי המטרה הראשונית של הטיפול היא מניעת שבץ – גם אם את המניעה לא רואים, אי אפשר לספור אותה ואי אפשר להתהדר בה. מניעת השבץ צריכה להיות בראש סדר העדיפויות של הממסד הרפואי ושל רשויות הבריאות, משום שזוהי מחלה רלוונטיות יותר מכפי שהיינו רוצים לחשוב. שכיחות שבץ מוח עולה, גיל החולים יורד בהתמדה, וההשלכות הפיזיות, הקוגניטיביות והתנהגותיות הן קשות מאוד וברוב המקרים בלתי הפיכות. בשל הסיבות האלה יש לדבר יותר על מניעת שבץ מוחי, ולא רק במקרים שבהם אדם מפורסם כבר נפגע ממנו.

(*) פרופ' ראובן צימליכמן הוא ראש המכון לאיכות ברפואה מטעם ההסתדרות הרפואית בישראל (הר"י)

להלן פרטים נוספים על המכון לאיכות ברפואה

המכון לאיכות ברפואה הוקם ע"י ההסתדרות הרפואית בישראל (הר"י) על מנת לרכז את הטיפול בנושא: איכות הרפואה בישראל. המכון משמש כגוף המרכזי והמוביל בארץ לקביעת חוות הדעת מקצועיות ומוסמכות, הנחיות טיפול וניירות עמדה, שנכתבות על ידי הרופאים המובילים בתחומי הרפואה השונים, הן כשמדובר בנושא המעורר מחלוקת, והן כשמדובר בנושאים חדשניים, שטרם גובשה דעה אחידה.

תרומתו הייחודית לקבוע דעה מנחה ומחייבת בתחומי הרפואה נובעת מהיותו:

  1. מדעי ובלתי תלוי – המכון אינו כפוף ואינו מחויב לאף גורם כלשהו, מלבד האמת המדעית כפי שהיא. הוא מביע את דעתו האובייקטיבית שאינה מושפעת על ידי תכתיבים כלכליים, פוליטיים ואחרים.
  2. מוביל לדעה מוסכמת –מייצג את כלל הרופאים בארץ, והוא היחיד שיכול להגיע לדעה מוסכמת בין הדסיפלינות הרפואיות השונות.

תחומי פעילותו כוללים, בין היתר: מדדי איכות וסטנדרטים רפואיים, הנחיות קליניות ומסמכי עמדה מקצועיים, הערכת טכנולוגיות רפואיות, התעדכנות מקצועית לרופאים, ניהול סיכונים וטופסי הסכמה ובטיחות בטיפול הרפואי.
בפעילות זו, עובד המכון עם המועצה המדעית והאיגודים המדעיים. 

בנוסף, עוסק המכון בהפצת מידע מקצועי מעודכן לציבור הרחב ולתקשורת,  ונותן מענה לרופאים ושאר עובדי מקצועות הבריאות, למחוקק ולגורמי ממשל, למבטחי הבריאות, לתקשורת ולציבור.

מידע נוסף לעיונך

© e-Med 2021 | כל הזכויות שמורות
שתף מקרה קליני