כולסטרול הינו גורם הסיכון המרכזי למחלות לב, שבץ מוחי וכלי דם, שהינן גורם התחלואה והתמותה העיקרי בעולם המערבי ובישראל בנשים ובגברים. כמחצית ממקרי המוות בעולם המערבי נגרמים כתוצאה ממחלות לב. עם הצטברות הידע הרפואי בתחום טרשת העורקים, גוברת ההכרה בחשיבות הטיפול ביתר כולסטרול להפחתה בתחלואה ותמותה אשר מקורם במערכת הקרדיווסקולארית.

בנובמבר 2018 פרסמו האמריקאים הנחיות מהפכניות לטיפול בשומני הדם, כולל הכנסת מחשבון חדש (ACC/AHA ASCVD Risk Calculator) לזיהוי וטיפול באוכלוסית נבדקים בגילאים 40-75 שנה ללא סכרת וללא מחלת לב ידועה המתבסס על נתונים של למעלה מחצי מיליון נבדקים בארה”ב. בכך זנחו האמריקאים את מדד החיזוי ע”ש פרמינגהם שהיה עד אז מקובל בארה”ב ובעולם לחיזוי תחלואה ותמותה מאירועי לב.

בהנחיות של נובמבר 2013 נקבעו לראשונה 4 קבוצות שיש להמליץ טיפול עם סטטינים:

(1)   חולים במחלת לב כלילית, (2) חולים עם סכרת וללא מחלת לב, (3) נבדקים עם רמת LDL   190 מ”ג/ד”ל ומעלה, (4) חולים עם דרגת סיכון 7.5% ומעלה ל 10 שנים לפי המחשבון ACC/AHA ASCVD Risk Calculator.

ב10.11.18, בדיוק 3 שנים אח”כ, במהלך הכינוס הקרדיולוגי האמריקאי השנתי, פרסמו האמריקאים הנחיות חדשות. מדובר בהנחיות המשותפות ל- 12 איגודי בריאות בארה”ב, כולל AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA וכן מחשבון חדש ומעודכן לחיזוי אירועי לב באוכלוסית נבדקים בגילאים 40-75 שנה ללא סכרת וללא מחלת לב ידועה. המחשבון החדש נקרא ACC/AHA ASCVD Risk Calculator Plus ולמעשה מתבסס על מסד נתונים גדול יותר מהקודם ומחליפו.

http://tools.acc.org/ASCVD-Risk-Estimator-Plus/#!/calculate/estimate/

מה השינויים בהמלצות החדשות?

ההמלצה החשובה ביותר הינה הדגש של הרופאים לנבדקים על שינוי אורחות חיים וטיפול בגורמי סיכון בכל אוכלוסית גיל הן בבריאים והן בחולי לב.

טיפול למניעה משנית:

השינוי הגדול הינו בגישה לחולים במחלת לב קיימת, מה שנקרא מניעה משנית למחלת לב. הפעם מכניסים האמריקאים מושג very high risk ASCVD.  מדובר בהגדרה חדשה שבה יש מספר אירועי לב עיקריים (אוטם שריר הלב בשנה האחרונה, קיום של אוטם לב קודם בנוסף לאירוע הנוכחי, שבץ מוחי, צליעה לסירוגין וקיום של מחלת כלי דם עורקיים בהיקף) או אירוע לב עיקרי אחד ועוד מספר “מצבי סיכון” כדלהלן (גיל 65 שנה ומעלה, היפרכולסטרולמיה משפחתית הטרוזיגוטית, סכרת, יתר לחץ דם, עישון פעיל, אי ספיקת כליות עם פינוי קריאטינין 15-59 מ”ל/דקה/שטח גוף, LDL 100 מ”ג/ד”ל למרות טיפול מקסימלי עם סטטינים ובשילוב אזיטרול, נוכחות של אי ספיקת לב). חולי הלב מחולקים ל 2 קבוצות (תרשים 1): עם או ללא very high risk ASCVD.  אלה ללא very high risk ASCVD , בגיל 75 שנה ומטה יקבלו את אותו טיפול שהומלץ לחולי הלב בהנחיות של נובמבר 2013 ואין כאן חדש, קרי: טיפול מקסימלי ע”י סטטינים כדי להוריד את ערך ה LDL  ב 50% ומעלה. במידה ואינם יכולים ליטול טיפול מקסימלי או שיש חוסר סבילות, ניתן לתת טיפול בסטטינים בעלי פוטנטיות בינונית. במידה ולמרות טיפול מקסימלי LDL  70 מ”ג/ד”ל ומעלה, ניתן להוסיף אזיטרול.

תרשים 1 (באדיבות ה-AHA)

תוספת חדשה היא ההנחיה לחולים מעל לגיל 75 שנה. אצל אלה ניתן להתחיל טיפול בסטטינים בעלי פוטנטיות בינונית או חזקה או להמשיך טיפול קיים.

כאמור החידוש הוא באותה קבוצת חולי הנקראת very high risk ASCVD.

אם החולים קיבלו טיפול מקסימלי בסטטינים ועדיין LDL  70 מ”ג/ד”ל ומעלה, ניתן להוסיף אזיטרול. באם שוקלים על הוספת הנוגדן  ל- PCSK9, יש להוסיף אזיטרול לפני כן.  אולם באם החולים מקבלים טיפול מקסימלי עם סטטינים ואזיטרול ועדיין LDL 70 מ”ג/ד”ל ומעלה, או non-HDL 100 מ”ג/ד”ל ומעלה, ניתן לשקול הוספה של נוגדן ל PCSK9 וזאת לאחר הסבר לחולה שאין עדיין נתוני בטיחות מעבר ל 3 שנים וכן להסביר לחולה שיקולי עלות תועלת של התכשירים ולשמוע דעתו. הוספת הנוגדן ל  PCSK9 הינה בעל חוזק IIa, לא כמו הסטטינים (בעלי חוזק I). 

טיפול למניעה ראשונית:

תרשים 2 (באדיבות AHA)

במניעה ראשונית קיימות 3 קבוצות:

(1)  נבדקים בריאים ללא מחלת לב וללא סכרת. בניגוד להנחיות מ 2013 שחילקו את הנבדקים מעל (סיכון מוגבר) ומתחת (סיכון נמוך) ל 7.5% סיכון ל 10 שנים לפי המחשבון ACC/AHA ASCVD Risk Calculator, הפעם הנבדקים מחולקים ל-4 קבוצות לפי מחשבון הסיכון החדש ACC/AHA ASCVD Risk Calcularor Plus: מתחת ל 5% (“סיכון נמוך”), 5%-7.5% (“סיכון גבולי”), 7.5%-20% (“סיכון אינטרמדיארי”) ומעל 20% (“סיכון גבוה”).

כאשר הסיכון מתחת ל 5%, יש לדון עם הנבדק בהורדת גורמי סיכון וכן שיפור אורח חיים (פעילות גופנית, איזון לחץ דם,הורדת משקל וכד’).

כאשר הסיכון המחושב הוא 5%-7.5%, וקיימים גורמים המאיצים טרשת העורקים (ראה בתרשים 1 ASCVD Risk Enhancers), כגון סיפור משפחתי להופעת מחלת לב בגיל צעיר אצל ההורים, או רמת LDL 160 מ”ג/ד”ל ומעלה, מחלת כליות כרונית, סינדרום מטבולי, או קיום של אחת מהמחלות הזיהומיות (פסוריאזיס, HIV, דלקת פרקים ראומטית), מצבים שונים בנשים  (כגון רעלת ההריון או הפסקת ווסת בגיל צעיר), או רמת טריגליצרידים 170 מ”ג/ד”ל ומעלה, או נוכחות של גורמים ביוכימיים כגון hsCRP מעל ל 2 מ”ג/ד”ל, Lp(a) מעל 50 מ”ג/ד”ל, apoB מעל ל 130 מ”ג/ד”ל, או נוכחות של אינדקס ABI פחות מ 0.9 כמדד למחלת כלי דם פריפרית. יש לדון עם החולה באפשרות של מתן סטטינים בעצימות בינונית.

כאשר דרגת הסיכון 7.5%-20%, וביחוד עם קיימים גורמים המאיצים טרשת, יש להתחיל טיפול בסטטינים בעצימות בינונית כשהמטרה הורדת LDL  ב 30%-49%.  באם החולה מתלבט וכדי לסייע בהחלטה, ניתן להמליץ על ביצוע מדידה של סיד בכלי הדם הכליליים Coronary Artery Calcium. באם החישוב הוא אפס, הסיכון נמוך (אלא אם יש מחלת לב במשפחה בגיל צעיר, או הנבדק מעשן או סכרתי), ניתן לדחות התחלה של סטטינים, ולקיים הערכה חדשה כשנה אח”כ. באם החישוב הוא 1-99, ניתן להתחיל מינון בינוני של סטטינים (בעיקר אם הנבדק מעל גיל 55) ואם התוצאה מעל 100, יש להתחיל טיפול בסטטינים בעלי עוצמה בינונית.

כאשר הסיכון המחושב מעל ל 20%, יש להתחיל בסטטינים כדי להוריד רמת LDL  ב 50% לפחות.

(2)  נבדקים  עם רמת LDL  190 מ”ג/ד”ל ומעלה אין צורך בחישוב דרגת הסיכון במחשבון ACC/AHA ASCVD Risk Calcularor Plus. טיפול הבחירה סטטינים בעצימות גבוהה ואם אין ירידה של LDL מתחת ל 100 מ”ג/ד”ל, הוספה של אזיטרול. אם גם אז לאחר הוספה של אזיטרול אין ירידה של LDL  מתחת ל 100 מ”ג/ד”ל, יש לשקול הוספה של נוגדן ל PCSK9 תוך דיון עם המטופל לגבי העדר מידע בטיחותי של התכשירים מעבר ל 3 שנים טיפול וכן עלות/תועלת. מדובר בחוזק המלצה IIb.

(3)  חולים סכרתיים בגילאים 40-75 שנה עם רמת LDL  70 מ”ג/ד”ל ומעלה. טיפול הבחירה הוא סטטינים בעצימות בינונית. אין צורך לבדוק את דרגת הסיכון, אולם אם דרגת סיכון גבוהה (מעל 20% במחשבון של דרגת הסיכון), יש מקום לתת סטטינים בדרגת עצימות מקסימלית כדי להפחית LDL  ב 50% ומעלה.

(4)  נבדקים מעל לגיל 75 שנה ללא מחלת לב וללא סכרת, יש לבצע הערכה קלינית והורדת גורמי סיכון.

חידוש נוסף: בדיקת דם לשומנים אינה מחייבת צום! רק אם בדיקת טריגליצרידים מראה ערך מעל ל 400 מ”ג/ד”ל מומלץ לחזור על הבדיקה לאחר צום.

מתי לבצע בדיקת דם לשומנים? כשמתחילים סטטינים, מומלץ 4-12 שבועות לאחר התחלת הטיפול כדי לוודא נטילתם/התאמת מינון ואח”כ כל 3-12 חודשים.  

(*) הכותב הינו קרדיולוג בכיר,  מנהל היחידה למחקרים קליניים במרכז הרפואי שיבא, תל השומר, וחבר בנוקליאוס של קבוצת העבודה באיגוד הקרדיולוגי האירופאי לטרשת וביולוגיה ואסקולרית.