חדשות

עדכון ההנחיות למניעה שניונית של אירועים מוחיים (Stroke)

06/05/2014

 

מאת ד"ר עמית עקירוב

 

במאמר שפורסם בכתב העת Stroke: Journal of the American Heart Association מופיעות ההנחיות המעודכנות מטעם ה-AHA/ASA (American Heart Association/American Stroke Association) בנוגע למניעה שניונית בחולים עם אירוע מוחי או אירוע איסכמי חולף

 

המסמך, שעודכן לאחרונה בשנת 2011, כולל מקטעים חדשים אודות תזונה ודום נשימה בשינה, כמו גם עדכון של מספר קטעים אחרים, כולל אלו העוסקים ביתר לחץ דם, דיסליפידמיה, סוכרת, היצרות עורקי תרדמה ופרפור פרוזדורים.

 

בנוסף, ישנן המלצות בנוגע למניעת הישנות אירועים מוחיים במגוון נסיבות מיוחדות, כולל דיסקציה של אבי העורקים, PFO (Patent Foramen Ovale), היפרהומוציסטאינמיה, מצבי קרישיות-יתר, תסמונת Antiphsospholipid Antibody Syndrome, אנמיה חרמשית, תרומבוזיס של הסינוס הורידי המוחי והריון.

 

ההנחיות למניעה שניונית בחולים עם אירוע מוחי או אירוע איסכמי חולף מעודכנות כל כמה שנים, בכדי לעמוד בקצב של המחקרים העדכניים ביותר להפחתת הסיכון לאירועים חוזרים, כאשר כיום שיעורים אלו עומדים על 3-4% בשנה.

 

יתר לחץ דם מוביל את רשימת גורמי הסיכון המג'וריים ובמאמר ישנה הבהרה בנוגע למועד התחלת או השבת טיפול ליתר לחץ דם בחולים אלו. יש להתחיל טיפול להפחתת לחץ דם בחולים שלא קיבלו טיפול קודם עם לחץ דם של 140/90 מ"מ כספית ומעלה, לאחר הימים הראשונים לאחר אירוע מוחי או אירוע איסכמי חולף.

 

ישנו גם עדכון לחלק הנוגע לדיסליפידמיה, בהתאם להנחיות לאיזון רמות השומנים בדם מטעם ה-ACC/AHA. ההמלצות הנוגעות לטיפול ב-Niacin או Gemfibrozil הוסרו.

 

בהנחיות ניתן דגש גדול יותר על גורמים הקשורים באורח חיים, כולל תזונה, פעילות גופנית ומשקל הגוף. חשיבות המרכיבים שאנשים מכניסים לגופם הודגשה עם קטע חדש בנושא תזונה, הכולל את ההמלצות הבאות:

·         סביר להשלים הערכה תזונתית לזיהוי סימנים של עודף-תזונה או תת-תזונה; יש להפנות את אלו עם סימנים של תת-תזונה יש לייעוץ תזונתי.

·         השימוש בתוספים שגרתיים עם ויטמין יחיד או שילוב ויטמינים אינו מומלץ.

·         סביר להמליץ על הפחתת צריכת מלח לפחות מ-2.4 גרם ליום, או אף פחות מ-1.5 גרם ליום.

·         סביר להמליץ על היענות לדיאטה ים-תיכונית, הכוללת פירות, ירקות, חיטה מלאה, מוצרי חלב דלי שומן, עופות, דגים, דגנים, שמן זית ואגוזים, ולהגביל צריכת מתוקים ובשר אדום.

 

המומחים ערכו מספר שינויים לקטעים אודות היצרות עורקי תרדמה, פרפור פרוזדורים ומסתם לב תותב, בהתאם להנחיות ה-AHA ו-ACCP. במונחים של היצרות עורקי התרדמה, ישנה המלצה חדשה הקובעת כי סביר לקחת בחשבון את גיל החולים כאשר בוחרים בין הכנסת תומכן לעורקי התרדמה ובין ניתוח CEA (Carotid Endarterectomy), לאור נתונים שהוכיחו כי ניתוח עשוי להיות עדיף על הכנסת תומכנים בחולים מעל גיל 70, אך כי לשתי הגישות תועלת דומה בצעירים.

 

המומחים ערכו גם שינויים נרחבים בנושא טרשת עורקים תוך-גולגולתיים, עם שתי המלצות חדשות בדרגה III:

·         אנגיופלסטיה או הכנסת תומכנים אינן מומלצות לחולים עם אירוע מוחי או אירוע איסכמי חולף על-רקע היצרות בינונית (50-69%) של עורק תוך-גולגולתי מג'ורי.

·         מערכת תומכן Wingspan אינה מומלצת כטיפול ראשוני בחולים עם אירוע הקשור להיצרות חמורה (70-99%) של עורק תוך-גולגולתי מג'ורי.

 

שינוי נוסף בהנחיות משנת 2011 כולל התייחסות רבה יותר לחשיבות אוטמים מוחיים שקטים קלינית, אותם ניתן לזהות בבדיקות הדמיה וקשורים בגורמי סיכון אופייניים לאירוע מוחי איסכמי, סיכון מוגבר לאירוע מוחי איסכמי בעתיד וסימנים נוירולוגים לא-מזוהים בהעדר תסמינים. במקרים אלו על הרופא המטפל לשקול צורך ביישום אמצעי מניעה שניונית.

 

להלן שינויים נוספים בהנחיות המעודכנות:

 

·         המלצה הקובעת כי ככל הנראה יש להשלים בדיקות סקירה לסוכרת בכל החולים, באמצעות בדיקות רמות סוכר בדם בצום, ערכי HbA1c, או מבחן העמסת סוכר.

·         הרחבת הקטע אודות סוכרת להכללת מידע אודות מצבי קדם-סוכרת.

·         המלצה להשלים בכל החולים בדיקות סקירה להשמנת-יתר באמצעות מדד מסת גוף.

·         המלצה הקובעת כי יש לשקול מבחן שינה לזיהוי דום נשימה בשינה לאור השכיחות הגבוהה של ההפרעה בחולים עם אירוע מוחי או אירוע איסכמי חולף.

·         המלצה הקובעת כי ניטור במשך 30 ימים לזיהוי פרפור פרוזדורים בחולים עם אירוע מוחי מסיבה לא-ידועה הינה צעד סביר בתוך שישה חודשים מהאירוע.

·         הוספת המלצות דרגה I חדשות לטיפול ב-Apixaban ו-Dabigatran למניעת הישנות אירועים מוחיים בחולים עם פרפור פרוזדורים שאינו על-רקע מחלת מסתם, כחלופה לטיפול בקומדין. הטיפול ב-Rivaroxaban זכה להמלצה בדרגה II.

·         המלצה חזקה יותר כנגד סגירת PFO בצנתור בחולים עם אירוע מוחי איסכמי או אירוע איסכמי חולף קריפטוגני וללא עדות לפקקת ורידים עמוקים.

·         הסרת הקטע אודות מחלת פאברי לאור נדירות המחלה והמהלך הספציפי שלה.

 

Stroke 2014

 

לידיעה ב-MedPage Today

 

 

מידע נוסף לעיונך

© e-Med 2021 | כל הזכויות שמורות
שתף מקרה קליני