תיאור המקרה הבא פורסם בירחון לרפאות ילדים במדור Index of suspicion עירנות וחשדנות!

ילד בן 8 שנים הובהל לחדר מיון בתלונה על כאבי גב משך יום אחד, כאב בטן מפושט, וצמרמורות. במהלך שהותו בחדר המיון, אירועים חוזרים של דליפת שתן בלתי רצונית בכמויות קטנות. הילד בריא ללא מחלות רקע.

בבדיקה הגופנית הילד נראה חולה, חום גוף 38.4., דופק 125, נשימות 20 בדקה. לחץ דם 128/80 ריווי חמצן 99%. רגישות ביטנית מפוזרת ללא סימני גירוי פריטוניאלי. שאר הבדיקה תקינה.

בדיקות מעבדה ספירה לבנה 17.900, CRP 140Mg/L (גבוה מאד). בדיקות כימיה ובדיקת שתן תקינות. צילום חזה וצילום בטן תקינים. בדיקת על קול של הבטן (US) תקינה, אך לא ניתן היה להדגים בוודאות את התוספתן. CT בטן היה תקין, אולם העלה חשד בדלקת ריאות באונה ריאתית נמוכה מימין. שלפוחית השתן הודגמה גדושה. המטופל התבקש להשתין, אך השיב שאינו יכול. קטטר שהוכנס לשחרר גודש שלפוחית ניקז 600 מ”ל שתן..

החולה אושפז והוחל בטיפול אנטיביוטי רחב טווח, בתרביות דם צמח סטפילוקוקוס אאורוס עמיד למטיצילין  (MRSA) ולכן הוסף לטיפול האנטיביוטי וונקומיצין. למרות הטיפול החום לא ירד, המטופל המשיך להתלונן על כאבי בטן והתפתחה תפיחות בבטן. כמו כן תלונה חדשה על כאבי רגליים וסירוב לשאת משקל. קשה היה לבצע בדיקה גופנית אמינה בשל כאבים עזים. המטופל קיבל מורפין במינון מינימלי והצביע על גב תחתון ימין כמוקד כאב . SLR היה חיובי דו צדדי, וכן כאב עז בכיפוף מפרקי ירך וצוואר.

בשלב זה האבחנה המבדלת היתה בין אוסטיאומייליטיס, דיסקיטיס, אבצס אפידורלי (Spinal Epidural Abcess- SEA)  או אבצס מוסקולוסקילטלי אחר.

בוצע MRI עמוד שדרה לכל אורכו ונמצא אבצס אפידורלי המשתרע מ T10 עד L5. הודגם לחץ על חוט השדרה, על הקונוס מדולריס ועל הקאוודה אקווינה. הודגמה הרחבה ניכרת של בלוטת השתן.

דיון: אבצס אפידורלי בעמוד השדרה הוא מצב המחייב אבחנה מהירה וטיפול בהתאם על מנת למנוע נזק בלתי הפיך. האבחנה אינה שכיחה במבוגרים ונדירה מאד בילדים. המקום השכיח הוא מעבר גבי מותני. האבצס מתחיל בדרך כלל כזיהום שמקורו בגוף החוליה או בדיסק. עם התארגנות האבצס בחלל האפידורלי, קיימת אפשרות להתפשטותו לאורך תעלת השדרה וגרימת נזק נרחב. הנזק נגרם במנגנון משוב הכולל לחץ ופגיעה באספקת דם מקומית, נזק מרעלים המופרשים מהחיידקים וכן מהתגובה הדלקתית עצמה.

המחולל השכיח הוא סטפילוקוקוס אאורוס והשכיח פחות הוא סטרפטוקוקוס גרם שלילי.

בכשליש מהלוקים ב SEA אין מוצאים מהו מקור הזיהום. מקרי SEA נדירים ביותר באוכלוסיית הילדים.

ההסתמנות הרגילה היא מחלת סיסטמית הכוללת חום, כאב גב ופגיעה עצבית.

עם התפשטות התהליך הזיהומי, מתגברים כאבי הגב ויתכנו חסרים נוירולוגיים כולל פגיעה בתפקוד הסוגרים, חולשה, ירידה בתחושה ושיתוק.

תוצאות בדיקות הדם אופייניות למחלה זיהומית: ספירה לבנה גבוהה ועלייה בערכי שקיעת דם ו CRP. האבחנה מבוססת על בדיקת MRI. יש לבצע MRI עמוד שדרה לכל אורכו, כי תתכן התפשטות האבצס לאורך החלל האפידורלי וכן ייתכנו פגיעות נפרדות לאורך תעלת השדרה.

טיפול: מטרת הטיפול היא ניקוז האבצס והשמדת החיידק. ברוב המקרים הטיפול כרוך בשילוב טיפול כירורגי ואנטיביוטי. הפרוגנוזה תלויה בחומרת התסמינים הנוירולוגיים ומישכם לפני התחלת הטיפול. ברוב המקרים הטיפול הכירורגי כולל ניקוז פתוח של האבצס. במקרים בהם אין סימני לחץ על חוט השדרה ושורשי העצבים, ניתן לשקול ניקור במחט. הטיפול האנטיביוטי רחב טווח ומתחילים בו עוד לפני קבלת תשובות תרביות. החיידק השכיח הוא סטפילוקוקוס אאורוס לכן וונקומיצין וצפלאספורינים דור שלישי או רביעי הם תרופות הבחירה. הטיפול האנטיביוטי ניתן למספר שבועות ומופסק רק לאחר נירמול הספירה הלבנה ומדדי הדלקת.

מהלך: ייעוץ נוירוכירורגי ניתן ביום הרביעי לאשפוז. בבדיקה הגופנית נמצא בבינסקי חיובי דו צדדי וירידת תחושה בגפיים תחתונות דו צדדית. בחדר ניתוח בוצעה למינקטומיה בגובה D12-L2 וניקוז האבצס האפידורלי. טיפול אנטיביוטי בוונקומיצין  ניתן משך 6 שבועות. משך 4 שבועות לאחר הניתוח עדייןן בוצעו הכנסות קטטרים לריקון שלפוחית השתן בשל אצירת שתן. המטופל חזר לפעילות מלאה לאחר חודשיים

Elder TA, Talati SJ, Moore MD. Case 3: Fever and Back Pain in an 8-year-old Boy. Pediatr Rev. 2020 Apr;41(4):203-205

הערות העורך: דרגת חשד גבוהה בזאת מתהדר המדור בו מככב תיאור המקרה הנדון. אבל 4 ימים לאבחון וטיפול דפיניטיבי בילד שהדגים מהלך כה סוער, הוא ממושך מדי.

מספר דגלים אדומים התנוססו במהלך הבדיקה הראשונית והמהלך לאחר מכן. אצירת שתן בילד בריא, כאב בלתי נשלט ובלתי נסבל והתדרדרות מהירה בממצאי הבדיקה הנוירולוגית, כולל ממצאים ברורים של גירוי קרומי תעלת השידרה. אלו חייבו אבחנה מבדלת מוקדמת של תהליך בעמוד בשדרה, קאוואדה אקווינה סינדרום, ולכן ביצוע MRI מיידי וטיפול כירורגי מיידי. הילד אמנם החלים לחלוטין, אך עלול היה להיגרם נזק בלתי הפיך לאור תקופה ממושכת של לחץ על חוט השדרה והשורשים בתעלת השידרה.

שוב מזכיר לנו כי גם מקרים נדירים מאד יכולים להתרחש, ובהופעת דגלים אדומים לא להתעכב באבחנה ובטיפול.