מאמרי מערכת

אבחנה קלינית של גאוט ללא ניקור מפרק/מאת ד''ר אבי פנסקי, עורך אורתופדיה

08/12/2016

במדור המדריך הקליני של הירחון האמריקאי לרפואת המשפחה נבדק האם ניתן לאבחן גאוט על סמך אנמנזה, בדיקה פיזיקלית ובדיקות מעבדה ללא ניקור מפרק

גאוט היא מחלה מטאבולית בה חומצה אורית בנוזל החוץ תאי מתגבשת, שוקעת וגורמת לנזק באיבר המטרה בעיקר במפרקים. מוערך כי כ 8 מיליון אמריקאים לוקים במחלה.

אבחנה חד משמעית מבוססת על המראה האופייני של הנוזל המפרקי תחת אור מקוטב במיקרוסקופ. עם זאת, ברוב המקרים מבסס הרופא הראשוני את אבחנתו על סיפור המחלה, ממצאים בבדיקה פיזיקאלית ורמות גבוהות של חומצה אורית בדם.

מטרת המאמר הייתה לבדוק עד כמה מדוייקת האבחנה, שאינה מתבססת על המראה האופייני של הנוזל התוך מפרקי במיקרוסקופ, ומהם הממצאים עליהם ניתן לבסס את האבחנה.

במחקר שבוצע בהולנד גוייסו 93 רופאי משפחה שבדקו 381 מטופלים שלקו במונוארטריטיס. החוקרים ליקטו את נתוני המטופלים, אבחנת הרופא (גאוט או לא גאוט), רמות חומצה אורית בדם, ולכולם ביצעו החוקרים ניקור מפרק ובדיקה לנוכחות גבישי חומצה אורית. אם האבחנה על סמך כל הנתונים הנ"ל היתה עדיין בספק, בוצע מעקב לשנה נוספת וניקור חוזר של המפרק.

גאוט אובחן בוודאות ב 216 מטופלים על סמך גבישים בנוזל המפרקי. ב 165 מטופלים אובחנו מחלות מפרקיות אחרות כראומטואיד ארטריטיס, פסוריאטיק ארטריטיס, דלקת מפרקים תגובתית לאחר זיהום סטרפטוקוקוס , מחלת ליים ואוסטיאוארטריטיס. לאבחנת הרופא הראשוני, שהתבססה על ממצאים קליניים ובדיקת רמת חומצה אורית בדם, אך לא על ממצאי הנוזל התוך מפרקי, הייתה רגישות של 97% אך מובהקות של 28% בלבד. 

על סמך מבחנים סטטיסטיים ניסו החוקרים לזהות 7 נתונים בלתי תלויים עליהם ניתן לבסס אבחנת גאוט ודירוג נקודות על פי חשיבות. הגורמים שנמצאו חשובים ביותר לפי סדר יורד היו רמות חומצה אורית גבוהות בדם (מעל 5.88 mg/dl) 3.5 נקודות, מפרק מטטרסופלינגיאלי ראשון 2.5 נקודות, התקף חוזר של ארטריטיס או כאב במפרק 2 נקודות, מין זכר 2 נקודות, יתר לחץ דם או מחלת לב 1.5 נקודות אודם מקומי סביב המפרק - 1 נקודה והתלקחות פתאומית ושיא התלונות תוך יום אחד - חצי נקודה.

נמצא כי בניקוד מעל 8 נקודות יש לאבחן גאוט, 4.5-7.5 נקודות הסבירות גבוהה אך מומלץ לבצע ניקור מפרק ובדיקת הנוזל באור מקוטב, ומתחת ל 4 נקודות סביר שאין מדובר בגאוט.

במחקר נוסף, שנועד לאשש את השערות המחקר הקודם ודירוג הגורמים הבלתי תלויים, גוייסו 390 מטופלים שלקו במונוארטריטיס חריפה ונבדקו אצל רופאים ראשוניים. נמצא כי הדירוג המוצע לפיו ניתן לאבחן גאוט אמין מאד כאשר הניקוד מעל 8,  בדירוג תחת 4 נקודות יש לשקול אבחנה אחרת. בניקוד בין 4 ל 8 מומלץ להפנות את המטופל לראומטולוג להמשך בירור (או לבצע ניקור מפרק ולבדוק את הנוזל להימצאות גבישי חומצה אורית),.

תיאור מקרה: גבר בן 37 שנים מלין על אירוע חוזר תוך 15 חודשים של כאבים חדים ללא טראומה במפרק MPJ ראשון בבוהן. בבדיקה אודם ונפיחות מקומית. המטופל אינו לוקה במחלת לב או יתר לחץ דם. רמות חומצה אורית 6.9 mg/dl. בביקור הראשון חשד הרופא בטראומה. בביקור הנוכחי, כיוון שמדובר באירוע חוזר, הרופא שאינו מיומן בניקור מפרק מפעיל את שיטת הניקוד המוצעת, מסכם 11.5 נקודות ויכול בביטחון לאבחן גאוט גם ללא ניקור המפרק, ולהתחיל טיפול מתאים.

Steinberg J. Clinical diagnosis of gout without joint aspirate. Am Fam Physician 2016 94 (6) 505-507

 הערות העורך: גאוט שייך כביכול לקבוצת המחלות המטופלות ע"י ראומטולוג או רופא משפחה. לעיתים מגיע המטופל ישירות לאורטופד, שהרי מה שמציק לו הוא המפרק בכף הרגל בבוהן הגדולה (השכיח ביותר אך ייתכנו גם מפרקים אחרים). אני מניח די בוודאות כי הרוב המוחלט של האורטופדים אכן ייחשבו על גאוט כאשר מדובר במפרק MPJ ראשון בבוהן. אבל מה קורה כהשהתקף מערב מפרק אחר? שיטת הניקוד בהחלט יעילה ויכולה לכוון לביצוע ניקור ושליחת הנוזל לבדיקה אם אין מיקרוסקופ זמין, וכן לקיחת בדיקות דם כולל חומצה אורית. ראוי לזכור גאוט יכול לתקוף גם מפרקים אחרים. 

מידע נוסף לעיונך

© e-Med 2020 | כל הזכויות שמורות
שתף מקרה קליני