המלצות חדשות מטעם ה-ADA (American Diabetes Association) קובעות כי יש למדוד את לחץ הדם בעמידה בחולים עם סוכרת בכל ביקור מרפאה שגרתי, במטרה להעריך את התפקוד האוטונומי כמו גם חסר נפח אפשרי.

המומחים מסבירים כי ישנן עדויות ברורות התומכות ביעד לחץ דם של מתחת ל-140/90 מ”מ כספית במרבית המבוגרים עם סוכרת, מאחר ויעד זה מוביל להפחתת אירועים קרדיווסקולאריים וסיבוכים מיקרווסקולאריים.

בחולים בסיכון גבוה למחלות לב וכלי דם מומלץ יעד לחץ דם נמוך יותר של מתחת ל-130/80 או מתחת ל-120/80 מ”מ כספית., במידה וניתן להשיג יעדים אלו ללא נטל טיפול משמעותי. איזון אינטנסיבי כזה של לחץ הדם נבחן במחקרים גדולים ומטה-אנליזות.

ההמלצות העדכניות מבוססות על סקירה של 137 מחקרים קליניים ומטה-אנליזות. טיפול פרטני יותאם על-בסיס מחלות הרקע של כל חולה והתועלת הצפויה עקב הפחתת לחץ דם מבחינת מחלה טרשתית, מחלה קרדיווסקולארית, אי-ספיקת לב, התקדמות מחלת כליות סוכרתית ואירועי רטינופתיה, ואת הסיכון לאירועים חריגים.

מדידות לחץ דם יבוצעו באופן הרבה יותר זהיר מכפי שבוצע עד כה, כאשר על אנשי הצוות להקפיד על הנחיות ה-AHA. בנוסף, יעדי לחץ דם יושגו באמצעות שינויי אורחות חיים, תוך הבטחת הבנת המטופל את חשיבות הגבלת מלח והיגיינת שינה טובה כבסיס להפחתת לחץ דם.

המומחים שניסחו ת ההמלצות החדשות מציינים כי במחקר ACCORD, יעד לחץ דם סיסטולי של מתחת ל-120 מ”מ כספית לא לווה בהבדל משמעותי בתוצא העיקרי של אוטם לבבי, אירוע מוחי, או תמותה קרדיווסקולארית. בעוד שתועדה ירידה של 41% בשיעור אירועים מוחיים, תועדה גם היארעות מוגברת משמעותית של תת לחץ דם, הפרעות אלקטרוליטריות ועליה בריכוז קריאטינין. הם מציינים כי לא היה מקום לכלול את ממצאי מחקר SPRINT בסקירה מאחר ומחקר זה לא כלל חולי סוכרת.

המלצות נוספות

המומחים תומכים עוד בניטור לחץ דם ביתי של כל החולים עם יתר לחץ דם סוכורת, עם דיווח תקופתי לאחות במטרה לזהות יתר לחץ דם עקב חלוק לבן. מדידת לחץ דם בעמידה מומלצת במהלך ההערכה הראשונית כמו גם במהלך המעקב ובנוכחות תסמיני תת לחץ דם אורתוסטטי. ניטור לחץ דם סדיר מומלץ לאחר אבחנת תת לחץ דם אורתוסטטי. חשוב במיוחד להקפיד על מדידות לחץ דם וממוצע מדידות לחץ דם לאבחנת יתר לחץ דם והתאמת הטיפול התרופתי. ההמלצות תומכות בשינוי אורחות חיים, כולל הצעות להפחתת משקל, דיאטת DASH ופעילות גופנית. בפעם הראשונה, ההנחיות כוללות המלצה ללחץ דם דיאסטולי של מתחת ל-60 מ”מ כספית.

מעבר לאורחות חיים, בחולים עם יתר לחץ דם מבוסס-מרפאה, בטווח 140/90 עד 159/99 מ”מ כספית, ניתן להתחיל בטיפול בתרופה יחידה. בחולים עם לחץ דם של לפחות 20/10 מ”מ כספית מעל יעד לחץ דם, מומלץ טיפול בכדור משולב יחיד, הכולל מעכב ציר רנין-אנגיוטנסין/חסמי תעלות סידן או מעכב ציר רנין-אנגיוטנסין/משתנים. שילוב מעכבי ACE עם ARB אינו מומלץ.

בחולי סוכרת עם יחס אלבומין:קריאטינין של 300 מ”ג/גרם קריאטינין ומעלה או 30-299 מ”ג/גרם קריאטינין, טיפול קו-ראשון מומלץ כולל מעכבי ACE או ARB, במינון הנסבל המקסימאלי לטיפול ביתר לחץ דם. במקרה של אי-סבילות של משפחת תרופות אחת, יש לבחור במשפחה השניה.

מיקרואלבומינוריה אינה סמן למחלת כליות סוכרתית אלא סמן למחלה קרדיווסקולארית וסמן פרוגנוסטי לסיכון קרדיווסקולארי, כאשר התקדמות אל מעל 300 מ”ג ביום למרות טיפול מעידה על נפרופתיה.

יש להפנות חולים עם יתר לחץ דם עמיד לטיפול למומחה בטיפול ביתר לחץ דם.

Diabetes Care. Published online on August 22, 2017

לידיעה במדסקייפ