מאת ד"ר יוליה וקסמן
טיפול במעורבות מערכת העצבים המרכזית ב- acute lymphoblastic leukemia (ALL) בילדים, מבוסס על סיכון ואינו אחיד בכל המטופלים. הסיכוי לריפוי הוא מעל 90%, ולכן השימוש בתרופות נוירוטקסיות בצורה שאינה מותאמת לסיכון אינו מתאים והגישה הרצויה היא risk adapted. הגישה המוצעת על ידי כותבי המאמר היא "גישה זהבה ושלושת הדובים" כלומר לא יותר מידי, לא פחות מידי אלא בדיוק מה שנכון לכל ילד. הבעיה היא שאין כעת ביומרקרים שימושיים קלינית ובשימוש נוח ולכן נותנים טיפולים אינטנסיביים למערכת העצבים המרכזית. זהו טיפול ביתר עבור מרבית הילדים וחושף אותם לטוקסיות, כמו חסרים קוגניטיביים ב- 20-40% מהילדים.
חוקרים בסין ביצעו מחקר (Chinese Children's Cancer Group ALL-2015 trial) שמטרתו לשפר את השליטה במעורבות מערכת העצבים המרכזית בילדים עם ALL. הם מצאו שפרהפאזה עם דקסמטאזון, עיכוב טיפול אינטרטקאלי, IV אנסטזיה בעת ביצוע LP וביצוע בדיקת FLOW CYTOMETRY להערכה מדויקת של מעורבות מערכת העצבים בהתייצגות, הם התערבויות שיכולות לשפר את השליטה במחלה במערכת העצבים המרכזית.
המחקר כלל 7640 ילדים עד גיל 18 שטופלו בין השנים 2015-2019 ב- 20 מרכזים רפואיים בסין. המטופלים קיבלו אינדוקציה קונבנציונלית ואח"כ טיפול risk-directed, שכלל 16-22 טיפולים אינטרטקלים. לא היה שימוש בקרינה מוחית פרופילקטית. ה- 5-year event-free survival היה 80.3% וההישרדות הייתה 91.1%. הסיכון המצטבר להישנות מבודדת במערכת העצבים המרכזית היה 1.9% והסיכוי לכל הישנות במערכת העצבים המרכזית היה 2.7%. התוצאות הללו היו בהתאמה לדיווחים של קבוצות אחרות (עם או ללא קרינה). החוקרים מייחסים את השליטה הטובה במערכת העצבים המרכזית בפרהפאזה עם דקסהמטזון, שמפחיתה את כמות הבלסטים בדם ובמערכת העצבים המרכזית, ובדחיה של הטיפול האינטרהטקלי עד העלמות או ירידה ניכרת בכמות הבלסטים.
מבקרי המאמר טוענים ש- FLOW CYTOMETRY אינה רגישה מספיק לעקוב אחר התגובה לטיפול במשך הזמן. minimal residual disease (MRD) במח העצם משמשת לזהות ילדים בסיכון גבוה להישנות באופן אמין. יש צורך בבדיקה דומה ל- MRD למעורבות לוקמיה במערכת העצבים המרכזית. בדיקת LP בהרדמה מלווה בפחות ניקורים טראומטיים והקורלציה שלה לפחות השנויות ב- CNS הגיונית משום שהתרופה מגיעה בצורה מדויקת יותר במי שעבר סדציה. בבנות הסיכון להישנות במערכת העצבים המרכזית נמוך מבבנים במקרים בהם לא היה שימוש בסדציה, אולי משום שקשה יותר להגביל פיסית בנים מאשר בנות. במקביל יש לציין שהרדמה כללית בילדים עם ALL הוכחה כמעלה סיכוי לנוירוטוקסיות.
הכתבה פורסמה ב- MEDSCAPE