מאמרי מערכת

האם סרטן שחלות ניתן לגילוי מוקדם יותר? סקירה מאת פרופ' זיידמן וד''ר שלי מזעקי-טובי של מאמר מ-JAMA

21/08/2004

 

Barbara A. Goff, MD, Lynn S. Mandel, PhD, Cindy H. Melancon, RN, Howard G. Muntz, MD

JAMA. 2004;291:2705-2712

 

רקע

סרטן שחלות הינו הסרטן הקטלני ביותר מבין הגידולים הממאירים שמקורם המערכת הרבייה והינו הסרטן החמישי כגורם תמותה בנשים מבין הגידולים הממאירים. סרטן השחלות ידוע לשמצה בכך שהתסמינים המרמזים על קיומו מופיעים רק כאשר המחלה הינה מפושטת, כך לפחות נטען לאורך שנים. למרבית התסכול שיעור הריפוי כאשר המחלה אינה מפושטת הינו גבוה ביותר ואילו במצב מפושט סיכויי הריפוי נמוכים מאוד.  כמו כן, לכ- 90% מהנשים החולות אין היסטוריה משפחתית מחשידה ולפיכך לזיהוי מוקדם משנה חשיבות.  ניסיונות לאיתור מוקדם של סרטן השחלות בעזרת סקירות על-שמע או בעזרת שימוש בסמן CA-125 נכשלו עד כה. ערך מנבא חיובי נמוך מידי (positive predictive value) בבדיקת העל-שמע ושיעור גבוה של תוצאות חיוביות כוזבות (false-positive) ותוצאות שליליות כוזבות (false-negative) בסקירה בעזרת CA-125 הפכו כלים אלו לבלתי מספקים.

 

מטרה

מטרת העבודה הייתה להשוות בין תדירות, חומרה, ומשך תסמינים בין נשים עם סרטן שחלות ונשים הפונות למרפאה.

 

שיטות

במסגרת עבודה פרוספקטיבית זו נבדקו שתי קבוצות של נשים. קבוצה אחת כללה 1,709 נשים, שפנו למרפאה לרפואת משפחה או מרפאה לרפואת נשים לצורך קבלת טיפול. קבוצה שנייה של נשים כללה  128 נשים עם גוש אגני שעתידות היו לעבור ניתוח עקב ממצא זה. הנשים נתבקשו למלא שאלון זהה הנוגע לתדירות, חומרה ומשך תסמינים מהם סבלו. יצוין כי הנשים בקבוצה השנייה נתבקשו למלא השאלון לפני הניתוח, בטרם נודעו תוצאות הבדיקה הפתולוגית. התברר כי מבין 128 הנשים בקבוצה השנייה ל- 44 היה גידול ממאיר ול-84 גידול שפיר. השאלונים נותחו ונערכה השוואה בין קבוצת הנשים עם סרטן שחלות לעומת קבוצת הנשים עם גידול שפיר וקבוצת הנשים שפנו למרפאה.

 

תוצאות

בקרב קבוצת הנשים שפנו למרפאה 72% התלוננו על תסמינים חוזרים, וממוצע התסמינים היה 2. התסמינים הנפוצים ביותר היו כאב גב (45%), תשישות ( 34%), תפיחות הבטן (bloating) (27%), עצירות (24%),כאבי בטן (22%) ותלונות אורינריות (16%).

ניתוח נתוני הנשים עם סרטן שחלות העלה כי הסיכוי היחסי בקבוצה זו להגדלה של הבטן (increased abdominal size) הינו 7.4 (95% confidence interval [CI], 3.8-14.2), לתפיחות הבטן ) 3.6 (1.8 to 7.0, דחיפות במתן שתן 2.5 (1.3 to 4.8), ולכאב אגן ) 2.2  (1.2 to 3.9.  נשים עם סרטן שחלות דווחו על תדירות גבוהה של הופעת התסמינים 20-30 בחודש. כמו כן, היו לנשים אלו באופן משמעותי יותר תסמינים ובדרגת חומרה גבוהה יותר יחסית לנשים עם גוש שפיר באגן ויחסית לקבוצת הביקורת. לבסוף, בנשים עם סרטן שחלות, מועד תחילת התסמינים היה מאוחר יותר יחסית לנשים שנכללו בשתי הקבוצות שהוזכרו לעיל.

שילוב שלושה תסמינים: תפיחות הבטן, גדילת הבטן ותלונות אורינריות הופיע ב- 43% מחולות  סרטן השחלות לעומת 8% בקרב הנשים שפנו למרפאה.  ראה טבלה  1.

 

טבלה  1 – תסמינים בקרב נשים עם סרטן שחלות ונשים שפנו למרפאה עקב תלונה ספציפית (ולא לבדיקה תקופתית)

תסמין

סרטן שחלות

 (n=44)

ביקור במרפאה (n=1011)

P

כאב אגן

18

264

0.02

כאב בטן

22

301

0.006

כאב גב

15

617

0.01

בעיות עיכול

16

374

0.54

בחילות

6

224

0.15

תפיחות הבטן

30

385

0.01

הגדלת הבטן

28

197

0.01

תשישות

27

548

0.21

בעיות אורינריות

24

323

0.002

עצירות

22

363

0.09

שלשול

11

329

0.25

דימום לאחר בלות

1

36

0.56

אי סדירות המחזור

8

260

0.22

 

ניתוח נתונים נוסף נערך על מנת להשוות בין נשים עם גידול ממאיר בשלב מוקדם (11 נשים) לעומת שלב מתקדם (33 נשים).  רב התסמינים, לרבות תפיחות הבטן, הופיעו בשתי הקבוצות. כמו כן, לא נמצא הבדל בתכיפות, בחומרה ובמשך התלונות בשתי הקבוצות – כל זאת במגבלות גודל המדגם. ראה טבלה 2.

 

  

טבלה  2 – תסמינים בקרב נשים עם סרטן שחלות בשלב מתקדם לעומת שלב מוקדם.

תסמין

סרטן שחלות בשלב מתקדם

 (n=33)

סרטן שחלות בשלב מוקדם

 (n=11)

P

כאב אגן

7

11

0.09

כאב בטן

4

18

0.49

כאב גב

5

10

0.46

בעיות עיכול

1

15

0.03

בחילות

2

4

0.63

תפיחות הבטן

6

24

0.28

הגדלת הבטן

6

22

0.42

תשישות

7

20

0.99

דחיפות במתן שתן

7

17

0.72

תכיפות במתן שתן

5

15

0.99

עצירות

5

17

0.73

שלשול

3

8

0.99

אי סדירות המחזור

3

5

0.33

 

דיון

מתוצאות עבודה זו עולה כי נשים עם סרטן שחלות הינן בעלות תסמינים טרם הגילוי.  ל- 94% היו תסמינים בשנה שקדמה לגילוי ולכ- 67% היו תסמינים חוזרים. התסמינים הנפוצים ביותר היו תפיחות הבטן, גדילות הבטן, תשישות, תלונות אורינריות, וכאב בטן או אגן. תסמינים אלו לא רק שאינם סגוליים, רובם אף אינם מקושרים באופן מיידי לבעיה שמקורה באגן. ואולם העבודה זו הוכח כי נשים שלקו בסרטן שחלות הינן בעלות תסמינים רבים יותר, בדרגת חומרה גבוהה יותר ולמשך זמן קצר יותר.

 

בעזרת עבודה זו אף אופיינו התסמינים הקשורים ביותר לגידול ממאיר של השחלות. ניתן להסיק מתוצאות עבודה זו כי סרטן שחלות אינו כה חמקמק וקשה לזיהוי מוקדם כפי שנטען עד כה. שימוש מושכל באמות המידה שהותוו בעבודה נותן, לדעת הכותבים, כלי רב ערך הן לרופא והן למטופלת לאיתור מוקד של סרטן השחלות.

 

עבודה זו למרות מספר חידושים שהיא כוללת ומידע בעל ערך שהיא מספקת  הינה בעלת מספר חסרונות. ראשית, הכותבים מציינים ובצדק, כי אחד היתרונות של העבודה הינה העובדה כי היא כוללת כקבוצת ביקורת נשים הפונות לטיפול רפואי. ואולם מעיון מנתוני המחקר עולה כי גיל החציון של קבוצת הביקורת הינו 45 שנים והינו נמוך בכ- 10 שנים יחסית לקבוצת המחקר. הבדל זה הינו משמעותי ביותר נוכח העובדה כי פער זה של עשור כרוך בעליה פי שניים בסיכון ללקות בסרטן שחלות. יתר על כן, קבוצת המחקר כללה נשים בסמוך לפני הניתוח. סביר להניח כי נשים אלו (החרדות נוכח אפשרות כי מדובר בגידול סרטני) תהיינה בעלות מודעות רבה יותר לתסמינים. כך עלול להיווצר מצב בו מחד גיסא יש מיעוט תלונות על תסמינים בקבוצת הביקורת ומאידך גיסא ריבוי תלונות בקבוצת המחקר.

 

כידוע רב רובן של החולות בסרטן השחלות הינן נשים לאחר חידלון האורח. ואולם מתוצאות מחקר זה עולה כי, הן מספר התלונות והן חומרתן יורדת עם הגיל (למעט תלונות אורינריות). יתר על כן, נמצא כי נשים שהיו חופשיות מתסמינים היו בעלות סיכוי רב יותר להיות לאחר חידלון האורח. נתונים אלו עומדים בסתירה לנתונים אודות שכיחות יתר משמעותית של סרטן שחלות לאחר חידלון האורח.

 

למרות טענותיהם של המחברים נראה כי המחקר אינו מצייד את הרופא בכלי יעיל לזיהוי סרטן שחלות. התלונות הנפוצות ביותר בקרב בחולות הינן כלליות ביותר, אינן מכוונות לבעיה באגן וחייבות להיבחן בהקשר רחב יותר של גורמי סיכון, גיל, ממצאי בדיקה וכו'. גם לשיטתם של החוקרים, שימוש במשלב תסמינים עלול להביא לכך כי כמחצית מהחולות עם סרטן השחלות לא תאובחנה – מאחר ובכמחצית מהחולות לא הופיע משלב התסמינים האמור. לפיכך, נראה כי יישומם של המלצות החוקרים להגדיר כקבוצת סיכון נשים עם משלב התסמינים המסוים ודרגת החומרה והתדירות המסוימים, לוקה בחסר.

 

מלבד היותם של התסמינים בלתי סגוליים לבעיות אגן, הרי עולה מן המחקר כי תסמינים אלו מופיעים זמן קצר יחסית טרם הגילוי. לפיכך שילוב זה של תסמינים לא סגוליים המופיעים זמן קצר טרם הגילוי רק מחזק את הידוע בדבר האופי החמקמק של המחלה והיותה קשה לזיהוי. העובדה כי לא נמצאו הבדלים בין קבוצת החולות שמחלתן הוגדרה כשלב מוקדם לעומת חולות שמחלתן הוגדרה כשלב מתקדם מחזקת אף היא מסקנה עגומה זו.

 

מידע נוסף לעיונך

© e-Med 2021 | כל הזכויות שמורות
שתף מקרה קליני