מאמרי מערכת

מטופלים הלוקים בכאב גב תחתון ומעורבות שורש העצב, לנתח או לא לנתח, זו השאלה/מאת ד''ר אבי פנסקי, עורך אורתופדיה

25/04/2020

כאב גב תחתון (כג"ת) הקורן תחת לקפל הישבן נגרם לעיתים קרובות בשל פריצת דיסק לומברי או היצרות תעלת השדרה.

בסקירת ספרות שפורסמה ב 2011 לא נמצא הבדל משמעותי סטטיסטי בין מטופלים שנותחו לבין אלו שטופלו שמרנית בתוצאות לאחר שנה עד שנתיים במקרים של סכיאטיקה,. תוצאות גבי טיפול מומלץ בהיצרות תעלת השדרה אינן חד משמעיות או מדגימות עדיפות קלה לטיפול כירורגי במעקב בן שנה עד שנתיים בלבד.

במספר מאמרים ניסו לבדוק האם קיימים גורמים העלולים לנבא אי הצלחה בטיפול כירורגי בשל כג"ת. לגבי גורמים המנבאים תוצאה פחות טובה לאחר ניתוחי גב בשל פריצת דיסק נמצא כי אנולוס פיברוזוס תקין, תקופה ממושכת של חופשת מחלה וחומרת סימפטומים קשורים לסיכון גבוה לכישלון הטיפול הכירורגי. במטופלים הלוקים בהיצרות תעלה השדרה נמצא, כי היצרות ברמה בינונית לעומת היצרות קשה קשורה לתוצאה פחות טובה שנתיים לאחר הניתוח.

מטרת המאמר הייתה להשוות בין  תוצאות טיפול שמרני וכירורגי באוכלוסיית מטופלים שלקו בכג"ת על רקע פריצת דיסק או היצרות תעלה השדרה. כל המטופלים עברו ניסיון טיפול שמרני שלא צלח. מטרה נוספת הייתה לבדוק האם קיימים גורמים העשויים לנבא אי הצלחה של הטיפול.

שיטות: המטופלים טופלו כולם בבית חולים עירוני בקופנהגן בין השנים 2004-2013. תנאי הכניסה למחקר היו גילאים 18-65 שנים, כג"ת עם הקרנה משך 6 שבועות לפחות ואבחנה של פריצת דיסק או היצרות תעלת שדרה בהסתמך על אנמנזה, בדיקה גופנית וממצאי MRI.

 כל המטופלים הופנו להערכה לקראת ניתוח בשל כישלון טיפול שמרני מולטי דיסציפלינרי קודם. הטיפול נוהל ע"י ראומטולוג, פיזיותרפיסט, כירופרקטור ועובד סוציאלי וכלל בדיקה יסודית, גישה ביו פסיכוסוציאלית לחששות המטופל, חינוך והדרכת המטופלים לגבי פעולות היום יום, תרגילים שהותאמו אישית לכל מטופל וטיפול מנואלי בהתאם לממצאי הבדיקה הגופנית.

לאחר כישלון הגישה הנ"ל, הופנו המטופלים למחלקה לניתוחי גב להחלטה סופית לגבי ביצוע ניתוח. יש להדגיש כי לא היו קריטריונים ספציפיים להחלטה על טיפול כירורגי. המחקר משווה בין אלו שעברו טיפול כירורגי לבין אלו שנמצאו לא מתאימים לטיפול כירורגי או שלא הסכימו לטיפול כזה.  

המטופלים מילאו שאלון ביום בו הופנו למחלקה לשקול טיפול כירורגי. לאחר שנתיים נשלח לכולם שאלון נוסף.   

נתונים שנאספו לגבי קבוצת המחקר, כללו נותנים סוציו דמוגרפיים ממצאי בדיקה גופנית. וממצאי MRI. כאבי הגב חולקו לחמורים או קלים על פי תיאור המטופל.

התוצאות חולקו לטובות וגרועות. המדד העיקרי עליו הסתמכו החוקרים היה רמת מוגבלות לאחר מעקב משך שנתיים. מדד משני להערכת תוצאות הטיפול היה דרגת הכאב.

תוצאות: 390 מטופלים נכללו במחקר. 336 ענו לשאלוני המעקב לאחר שנתיים. האבחנה בקרב 290 הייתה פריצת דיסק ובקרב 46 היצרות תעלת השדרה. כשני שליש מהמטופלים, שלקו בפריצת דיסק, טופלו כירורגית, וקצת מעל מחצית מאלו שלקו בהיצרות תעלת השדרה טופלו כירורגית. בקרב המטופלים שנותחו, נמצאו רמות כאב ומוגבלות גבוהות יותר לפני הניתוח לעומת אלו שטופלו שמרנית. אחוזי הצלחה מבחינת כאב, מוגבלות והערכה כללית נעו בין 32-73% בקרב המנותחים ובין 17-45% בקרב מי שנמצאו לא מתאימים לניתוח.

13% מהמטופלים שלקו בפריצת דיסק ו22% מאלו שלקו בהיצרות תעלת השדרה נזקקו לניתוח חוזר.  

גורמים מנבאים לאי הצלחה: גברים, רמת השכלה נמוכה, דרגה גבוהה של כאב, כאב מפושט. ואי מעורבות של שורש העצב לפי MRI.

דיון: במחקר נמצא כי אחוזי ההצלחה בהפחתת רמת המוגבלות היו גבוהים יותר בקרב מי שטופלו כירורגית לעומת מי שלא נמצאו מתאימים לטיפול כירורגי (20% גבוה בקרב מי שלקו בפריצת דיסק, 10% גבוה יותר בקרב מי שלקו בהיצרות תעלת השדרה). 

גורמי הסיכון לכישלון טיפול כירורגי היו מין זכר, למרות שבמאמרים אחרים דווקא בקרב נשים נמצא אחוז כשלון גבוה יותר. רמת השכלה נמוכה, וגם ממצא זה סותר מממצאים ממחקרים אחרים. רמת כאב גבוהה נמצאה כגורם סיכון לכישלון כירורגי למרות שמאמר אחרי מציג מסקנה שונה. אחידות דעים קיימת לגבי סיכון גבוה יותר לכישלון טיפול כירורגי במקרים של פיזור נרחב של הכאב ומחלות נלוות. התוצאות מבלבלות עוד יותר לגבי ממצאים להם לא נמצאה השפעה על כישלון טיפול כירורגי. לגיל מבוגר לא הייתה השפעה במאמר זה, אבל במאמר אחר גיל מבוגר נמצא כגורם סיכון לכישלון. לדרגת המוגבלות לפני הניתוח לא נמצא ערך מנבא לכישלון טיפול כירורגי במאמר זה ושוב בניגוד למאמרים אחרים. אין הסכמה גם לגבי המורפולוגיה של הדיסק. במחקר הנוכחי לא נמצא חשיבות לאנולוס פיברוזוס תקין זאת בניגוד למצאי מחקר אחר.

מה הסיבות למסקנות הסותרות במאמרים שונים? קיימת שונות במאמרים לגבי כלי המדידה להצלחת הטיפול. יש המודדים הצלחה במועד חזרה לעבודה, יש המשתמשים במדדים אחרים לכאב או בסולמות הערכה יותר אובייקטיבים.

מעניין לציין שאי מעורבות שורש העצב, הייתה גורם מנבא לאי הצלחת טיפול כירורגי, רק במקרים בהם כאב היה כלי המדידה להצלחה או כישלון של הטיפול. ממצא זה יכול להצביע שאולי מלכתחילה במטופלים אלו הכאב לא היה רדיקולרי.

לסיכום: באוכלוסייה שנבדקה, נמצא כי במעקב משך שנתיים טיפול כירורגי היה יעיל מטיפול שמרני במטופלים שלקו בכג"ת על רקע פריצת דיסק או היצרות תעלת השדרה

 קיימת אחידות דעים לגבי כאב מפושט כגורם סיכון לכישלון טיפול כירורגי שנתיים לאחר הניתוח, במטופלים אשר לקו בכג"ת על רקע פריצת דיסק או היצרות תעלת שידרה. לגבי ממצאים אחרים שנבדקו אין קונצנזוס בספרות.

עוד עולה מהמחקר הזה, כי זמן ההמתנה לניתוח אינו פקטור בעל השפעה על סיכויי ההצלחה. לפיכך למטופל יש בהחלט זמן לנסות טיפולים אחרים לפני החלטה על ניתוח. ועוד – גם אם הופנה המטופל לניתוח ומשום מה סורב, יש עדיין כ 30% סיכוי להטבה משמעותית במצבו תחת טיפול שמרני.

נקודות החולשה העיקריות במחקר הם חוסר אחידות לגבי הקריטריונים למתן או אי מתן טיפול כירורגי. החלטה זו הייתה בידי המנתח והמטופל. לפיכך החלוקה לקבוצה שטופלה כירורגית ולקבוצה שטופלה שמרנית אינה אקראית ולכן לא ניתן למעשה להשוות בין הקבוצות.

Petersen T. Juhk CB. Fournier GL. Patients with persistent low back pain and nerve root involvement. To operate or not to operate, that is the question. Spine (Phila Pa 1976). 2020 Apr 1;45(7):483-490

הערות העורך: המאמר אינו מצטיין ברמתו המדעית ואינו פורץ דרך. אבל מצאתי לראוי להביאו לידיעתכם בשל המערך המרשים הקיים בבית החולים בקופנהגן לטיפול וניהול הלוקים בכאבי גב תחתון. כחלק בלתי נפרד מהטיפול, מתפקד צוות נרחב הכולל ראומטולוג, פיזיותרפיסט, כירופרקטור ועובד סוציאלי. אלו מנסים, כל אחד בכלים שלו, אך בעבודת צוות, לתת מענה למטופל לפני החלטה על טיפול כירורגי.

חישבו איזה יתרון טמון בשיטה כזו. אין צורך להפנות לפיזיותרפיה ולחכות לתור, ובמקביל או לאחר מכן לרפואה משלימה ואולי לרופא משפחה לשקול הפנייה לשירותים סוציאליים להערכת גורמי רקע למחלת המטופל. כל נציגי האינסטנציות השונות יושבים יחד, בודקים, דנים ומחליטים על תוכנית טיפול התפורה ספציפית למטופל. הלוואי אצלנו.

ובאשר למסקנות המחקר הסותרות מחקרים אחרים, אין זה מפתיע. המאמר מתבסס על מחקר רטרוספקטיבי, ללא חלוקה אקראית לקבוצות, כלי הערכה להצלחת הטיפול סובייקטיביים בעיקר ומבוססים על שאלונים הנשלחים למטופלים.

ובכל זאת ראוי להפיק לקח נוסף מהמאמר. אין ללכת שבי אחרי מסקנות והמלצות ממחקרים ועבודות גם אם מקורם במרכזים גדולים. תפיסה רווחת היא שלאחר שנתיים אין הבדל בתוצאות בין טיפול כירורגי וטיפול שמרני בכג"ת. האמנם? במאמר זה מסקנות שונות. בגברים סיכויי הצלחת טיפול כירורגי פחות טובים. האמנם? במאמר אחר מסקנה הפוכה. אנולוס פיברוזוס תקין ב MRI מהווה גורם סיכון לאי הצלחת טיפול כירורגי, האמנם? במאמר זה ממצא שונה.

הלקח שניתן וצריך להפיק מהממצאים השונים, הוא שאין לבצע הכללות ומוטב להימנע מ"כללי ברזל" התקפים לכל המטופלים. "אין דגלים אדומים  - לא צריך לנתח" היא הכרזה כללית מדי. כל מקרה ראוי לדיון לגופו של מטופל.

מידע נוסף לעיונך

© e-Med 2020 | כל הזכויות שמורות
שתף מקרה קליני