החשיבות הפרוגנוסטית של הפרעות ברמות הסוכר בדם בחולים עם אוטם חד של שריר הלב (Am HeartJ)

במאמר שפורסם בכתב העתAmerican Heart Journalמדווחים חוקרים על ממצאי מחקר, מהם עולה כי בחולים עם אוטם חד של שריר הלב, רמות הסוכר בדם הינם גורם פרוגנוסטי חשוב, שיעורי התמותה לאחר שלוש שנים היו גבוהים יותר בחולים עם סוכרת, בהשוואה לחולים ללא סוכרת.

ברקע למחקר מסבירים החוקרים כי בחולים עם אוטם חד של שריר הלב והפרעות ברמות הסוכר בדם קיים סיכון מוגבר לתמותה וסיבוכים איסכמיים. עם זאת, אין נתונים בנוגע לשכיחות הפרעות ברמות הסוכר בדם בקרב חולים עם אוטם חד של שריר הלב בארצות הברית.

מדגם המחקר כלל חולים שאושפזו בשל אוטם חד של שריר הלב במאגר שכלל 24 אתרים בארצות הברית, בתקופה שבין 2005-2008. החוקרים השלימו הערכה של הפרעה ברמות הסוכר בדם על-בסיס רמותHbA1cוהחולים סווגו לפי הגדרות ה-ADA לחולים עם סוכרת (HbA1cשל 6.5% ומעלה), קדם-סוכרת (HbA1cבטווח 5.7-6.4%) או חולים עם ערכי סוכר תקינים.

מבין 2,853 חולים עם אוטם חד של שריר הלב, 1,083 (38%) אובחנו עם סוכרת, מתוכם, 196 (18%) עם אבחנה חדשה של סוכרת. עוד זוהו 887 חולים עם קדם-סוכרת (31%) ו-883 חולים עם רמות סוכר תקינות בדם (31%). החולים עם הפרעות מטבוליות היו מבוגרים יותר, עם שכיחות גבוהה יותר של נשים, מחלות לב ומחלות רקע אחרות, כולל מחלה רב-כלית והפרעה בתפקוד הסיסטולי של חדר שמאל. 

בחולים עם הפרעות מטבוליות חמורות יותר תועדו שיעורי תמותה גבוהים יותר לאחר שלוש שנים מהאירוע הלבבי (8.6% באלו עם ערכי סוכר תקינים, 10.6% באלו עם קדם-סוכרת, 11.3% בחולים עם אבחנה חדשה של סוכרת ו-20.3% באלו עם סוכרת ידועה).

החוקרים מסכמים וכותבים כי מהנתונים עולה כי ככל שחומרת ההפרעה ברמות הסוכר בדם הייתה גדולה יותר בחולים שאושפזו עם אוטם חד של שריר הלב, כך נרשמה עליה בשיעורי התמותה בטווח הארוך. ממצאים אלו מדגישים את חשיבות בדיקות הסקירה להפרעות במשק הסוכר במהלך אשפוז בשל אוטם חד של שריר הלב, עם נקיטת התערבויות מתאימות והדרכת החולים בטרם השחרור.

Am Heart J. 2014;168(4):466-470

לידיעה במדסקייפ

ניתן להתחיל בבטחה טיפול בביספוספנטים זמן קצר לאחר ניתוח שבר (Osteoporosis Int)

טיפול בביספוספנטים לאוסטיאופורוזיס אינו מפריע להחלמה לאחר ניתוחים עקב שברי עצמות, כך עולה מתוצאות מחקר חדש, שפורסמו בכתב העתOsteoporosis International.

ממטה-אנליזה שכללה עשרה מחקרים עם כ-2,900 חולים לא זוהה עיכוב בהחלמה קלינית או רדיולוגית בקרב חולים שטופלו בביספוספנטים, וזוהה שיפור בצפיפות המינראלים של העצם בתוך שנה אחת.

לאור השינויים בצפיפות המינראלים של העצם וסמני ספיגת עצם, היעילות נגד-ספיגת עצם של ביספוספנטים הניתנים מיד לאחר ניתוח תיקון צפויים להשפיע לטובה על שיעורי שברים נוספים. לפיכך, הסיבוכים האפשריים של החלמת שבר עם טיפול מוקדם בביספוספנטים אינם עולים על התועלת של הטיפול.

מרבית השברים במחקר היו שברים בירך, קרסול וצוואר ירך.

החוקרים הגדירו טיפול מוקדם בביספוספנטים כהתחלת טיפול תרופתי בתוך שלושה חודשים מהניתוח.

ממצאי המחקר עשויים לסייע בכל הנוגע לשיקולים בהתחלת טיפול מוקדם בביספוספנטים לאחר ניתוחי שבר, נושא שהיה שנוי במחלוקת. 

Osteoporosis Int 2014

לידיעה במדסקייפ

ההשפעה של פרפור פרוזדורים על שיעורי התמותה בחולים עם מחלת כליות כרונית (J Am Heart Association)

במאמר שפורסם בכתב העתJournal of the American Heart Associationמדווחים חוקרים על ממצאי מחקר, מהם עולה קשר בלתי-תלוי בין היארעות פרפור פרוזדורים ובין סיכון מוגבר לתמותה של מבוגרים עם מחלת כליות כרונית.

ברקע למחקר מסבירים החוקרים כי פרפור פרוזדורים הינה תופעה נפוצה בחולים עם מחלת כליות כרונית; עם זאת, ההשפעה ארוכת הטווח של הופעת פרפור פרוזדורים על הסיכון לתמותה בחולים עם מחלת כליות כרונית אינה ידועה.

במחקר הנוכחי התמקדו החוקרים במבוגרים עם מחלת כליות כרונית (קצב סינון גלומורולארי של פחות מ-60mL/min/1.73m2(לפי משוואתChronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration), שזוהו בין השנים 2002-2010 ולקחו חלק במאגרKaiser Permanente Northern California, ללא תיעוד של פרפור פרוזדורים בעבר. היארעות פרפור פרוזדורים נקבעה לפי האבחנה העיקרית בעת השחרור מבית החולים או שני ביקורים ומעלה במרפאות חוץ בשל פרפור פרוזדורים.

החוקרים אספו גם נתונים דמוגרפיים, מידע אודות מחלות רקע, מדידות לחץ דם אמבולטוריות, בדיקות מעבדה (המוגלובין, פרוטאינוריה) וטיפול תרופתי.

מבין כ-81,000 מבוגרים עם מחלת כליות כרונית, 6,269 אובחנו עם פרפור פרוזדורים חדש (7.7%) במהלך מעקב ממוצע של 4.8 שנים. תועדו 2,388 מקרי תמותה לאחר היארעות פרפור פרוזדורים (145 ל-1,000 שנות-אדם) בהשוואה לכ-18,800 מקרי תמותה במהלך תקופות ללא פרפור פרוזדורים (51 ל-1,000 שנות-אדם, מימצא מובהק סטטיסטי). לאחר תקנון לערפלנים אפשריים, זוהה קשר בין היארעות פרפור פרוזדורים ובין עליה של 66% בסיכון היחסי לתמותה.

החוקרים קוראים להשלים מחקרים נוספים במטרה להבין את המנגנונים הקושרים בין מחלת כליות כרונית ופרפור פרוזדורים ולזהות גורמי סיכון הפיכים להפחתת נטל הפרעת הקצב והסיכון לתמותה באוכלוסייה זו.

J Am Heart Association 2014

טיפול בדום נשימה בשינה בחולים עם אי-ספיקת לב מפחית אשפוזים חוזרים בתוך חודש (J Clin Slee pMed)

הפרעות נשימה בשינה לא-מאובחנות הן נפוצות בחולים המאושפזים עקב אי-ספיקת לב או בעיות לבביות אחרות ויש לחפש אחר הפרעות אלו באמצעות בדיקות שינה באשפוז בחולים עם סימנים להפרעות אלו, כך עולה מתוצאות מחקר פרוספקטיבי. עוד עולה מהנתונים כי טיפול במכשיר CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) לאחר שחרור חולים עם עדות לדום נשימה בשינה מפחית את הסיכון לאשפוזים חוזרים בתוך שלושים ימים, לפחות באלו המקפידים על היענות מלאה לטיפול ב-CPAP.

באמצעות מוניטור שינה נייד, החוקרים זיהו הפרעות נשימה בשינה ב-79% מהחולים עם אי-ספיקת לב, הפרעות קצב או אוטם חד של שריר הלב, שלא אובחנו עם דום נשימה בשינה אך הדגימו תסמיני הפרעות נשימה בשינה, דוגמת נחירות. 19 החולים ששוחררו עם מכשירCPAPעם היענות מלאה לטיפול, לא אושפזו בשנית בתוך חודש. זאת בהשוואה לשיעור אשפוזים חוזרים של 29% מבין 17 החולים ששוחררו לביתם עם המכשיר אך לא השתמשו בו. בקבוצת החולים שהשתמשו במכשיר ה-CPAPחלק מהזמן לא תועדו תוצאות הרבה יותר טובות.

החוקרים זיהו 109 חולים שאושפזו ביחידת טיפול לבבי עם תסמיני הפרעות נשימה בשינה. גיל המשתתפים הממוצע עמד על 59 שנים, עם מדד מסת גוף ממוצע של 34; 62.5% היו גברים. מרבית החולים אובחנו עם אי-ספיקת לב (87.4%) או פרפור פרוזדורים (47.1%) ומעטים אושפזו מסיבות אחרות, דוגמת כאבי חזה או אוטם שריר הלב (7.7%).

הפרעת דום נשימה בשינה אובחנה לצד מיטת החולה, באמצעות מוניטור שינה נייד, כלומר ללא מכשירEEGוללא טכנאי שינה העוקב אחר החולה, בניגוד לבדיקת שינה קלאסית במהלכה החולה שוהה לילה במעבדת שינה.

ב-81 חולים תועד מדד אפניאה-היפופניאה של לפחות חמישה אירועים בשעה, עדות להפרעת נשימה בשינה.

 50 מהחולים הללו שוחררו מבית החולים וקיבלו מכשירCPAPעם התאמת מסיכת פנים. באשר ליתר 31 החולים, מרביתם סירבו לטיפול או נדרשו לבדיקת שינה נרחבת יותר. החוקרים הצליחו לאסוף נתונים אודות השימוש במכשירCPAPבמהלך 30 ימים אודות 42 חולים: 19 חולים השתמשו במכשיר במשך 6.4 שעות בלילה, בממוצע, במהלך 28 לילות (היענות מלאה), 20 חולים השתמשו במכשיר במשך 5.3 שעות, בממוצע, במהלך 9 לילות (היענות חלקית) ושלושה חולים לא השתמשו במכשירCPAP.

בקרב החולים עם היענות מלאה למכשירCPAPלא תועדו אשפוזים חוזרים לבית החולים או פניות לחדרי מיון בשל בעיות לבביות במהלך 30 ימים משחרורם. עם זאת, 30% מאלו עם היענות חלקית לטיפול ו-29% מהחולים ללא היענות למכשירCPAPשבו לחדרי המיון או אושפזו בשנית.

ממצאי המחקר מדגישים את חשיבות דום נשימה בשינה בחולים מאושפזים עם מחלה לבבית, בעיקר אי-ספיקת לב ופרפור פרוזדורים, ואבחנה וטיפול במחלה עשויים לסייע בשיפור המצב הבריאותי של החולים.

J Clin Sleep Med 2014; 10:1051-1059

מה בין חומרת פסוריאזיס ובין איזון יתר לחץ דם? (JAMA Dermatol)

בחולי פסוריאזיס סיכון מוגבר ליתר לחץ דם שאינו-מאוזן היטב, כאשר הסיכון גבוה יותר בחולים עם פסוריאזיס בדרגה בינונית עד חמורה, עם מעורבות של למעלה מ-3% משטח הגוף, כך עולה מתוצאות מחקר חתך, שפורסמו במהלך חודש אוקטובר בכתב העתJAMA Dermatology.  במטרה לבחון את ההשפעה של פסוריאזיס על איזון לחץ הדם, החוקרים בחנו את הרשומות הרפואיות הממוחשבות מ-415 מרפאות, עם 7.5 מיליון מטופלים. הם בחרו באקראי משתתפים בגילאי 25-64 שנים, עם לפחות קוד אבחנה אחד של פסוריאזיס במהלך השנתיים הקודמות ועם אישור של אבחנת וחומרת המחלה ע"י רופאים כלליים. לחולים אלו התאימו משתתפים ללא פסוריאזיס מאותן מרפאות, באותו גיל.

החוקרים התבססו על ההנחיות המגדירות יתר לחץ דם לא-מאוזן בנוכחות לחץ דם סיסטולי של 140 מ"מ כספית ומעלה או לחץ דם דיאסטולי של 90 מ"מ כספית ומעלה. מבין 8,760 משתתפים מתאימים, 1,322 אובחנו עם יתר לחץ דם. 680 חולים אובחנו עם פסוריאזיס בדרגה קלה, 469 אובחנו עם פסוריאזיס בדרגה בינונית ו-173 עם פסוריאזיס בדרגה חמורה.

החוקרים זיהו קשר מנה-תגובה משמעותי בין יתר לחץ דם לא-מאוזן ובין חומרת פסוריאזיס. בהשוואה למשתתפים ללא פסוריאזיס, באלו עם פסוריאזיס מדד מסת הגוף היה גדול יותר, עם שכיחות גבוהה יותר של טיפול בנוגדי-דלקת שאינם סטרואידים ושכיחות גבוהה יותר של סוכרת ומחלות לב וכלי דם.

לאחר תקנון לגיל, מין, מדד מסת גוף, הרגלי עישון וצריכת אלכוהול, נוכחות מחלות רקע וטיפול בתרופות לאיזון יתר לחץ דם, קשר מנה-תגובה בין יתר לחץ דם לא-מאוזן ובין הערכה אובייקטיבית של חומרת פסוריאזיס נותר על כנו עם יחס סיכויים של 1.20 ו-1.48, בהתאמה, בחולים עם פסוריאזיס בדרגה בינונית וחמורה. הסבירות ליתר לחץ דם לא-מאוזן הייתה הגדולה ביותר בחולים עם פסוריאזיס בדרגה בינונית וחמורה, קבוצה המהווה כמחצית מכלל חולי פסוריאזיס.

JAMA Dermatol. Published online October 15, 2014

הנחיות חדשות מטעם ה-AHA/ASAבנוגע למניעה ראשונית של אירועים מוחיים (Stroke)

טיפול בנוגדי-קרישה פומיים חדשים בחולים עם פרפור פרוזדורים, ניטור לחץ דם ביתי בחולים עם יתר לחץ דם, הפסקת עישון, גלולות ללא-אסטרוגן למניעת היריון הסובלות ממיגרנה עם אאורה ודיאטה ים-תיכונית בריאה לכל המטופלים, אלו חלק מההמלצות החדשות למניעה ראשונית של אירועים מוחיים מטעם ה-AHA/ASA(American Heart Association/American Stroke Association), שפורסמו במהלך חודש אוקטובר בכתב העתStroke.

העדכון נועד לספק המלצות מקיפות ומבוססות-ראיות בנושא מניעת אירועים מוחיים במטופלים ללא היסטוריה של אירועים מוחיים או התקפים איסכמיים חולפים.

במהלך השנים חלה התקדמות רבה במניעת אירועים מוחיים, כולל טיפול תרופתי לאיזון לחץ דם ושומנים בדם, נוגדי-קרישה לחולים בסיכון עם פרפור פרוזדורים, רה-וסקולריזציה, תכניות הפסקת עישון ושינויים תזונה ופעילות גופנית. כעת, העדכון האחרון מסכם את כל העדויות בנושא מניעה ראשונית של אירועים מוחיים.

פרפור פרוזדורים

אחד השינויים המרכזיים נוגע להרחבת ההמלצה לטיפול נוגד-קרישה פומי, להכללת נוגדי-קרישה פומיים חדשים בחולים עם פרפור פרוזדורים שאינו על-רקע מחלת מסתם, במידה והסיכון לסיבוכים המורגיים נמוך.

ניטור ביתי של לחץ הדם

כיום יש הכרה ברורה יותר בחשיבות ניטור ביתי של לחץ הדם, בין היתר מאחר וצעד זה מעצים את החולים ועשוי להביא לאיזון טוב יותר של לחץ  הדם. המדדים האוטומטיים משתפרים ומהימנים יותר ויותר, ועם התקדמות הטכנולוגיה יש הזדמנות טובה יותר לעקוב אחר מדדי בריאות וכושר.

חשוב מכך, ועדת המומחים החליטה לאמץ את יעד לחץ דם סיסטולי נמוך מ-140 מ"מ כספית, ללא תלות בגיל המטופל. נושא זה שנוי מעט במחלוקת כאשר חלק המליצו על יעד מעט יותר ליבארלי במטופלים מבוגרים.

המלצות נוספות בנוגע ליתר לחץ דם כוללות בדיקות סקר שגרתיות להערכת לחץ הדם, וטיפול הולם בחולים עם יתר לחץ דם, כולל שינוי הרגלי תזונה וטיפול תרופתי, והערכה שנתית של לחץ הדם ועידוד אימוץ אורח חיים בריא בחולים עם קדם יתר לחץ דם.

הפחתת לחץ הדם חשובה יותר בהפחתת הסיכון לאירועים מוחיים מבחירת תרופה מסוימת, ויש להתאים את הטיפול על-בסיס מאפייני החולים והסבילות של הטיפול התרופתי.

נשים עם מיגרנה

בהצהרה המעודכנת ממליצים על הפסקת עישון בנשים עם מיגרנה עם אאורה ועל נטילת תחליפים לגלולות למניעת היריון, בעיקר כאלו המכילות אסטרוגן. ההחלטות בנוגע לטיפול צריכות להתבסס על פרופיל הסיכון הכולל של הנשים.

המלצה נוספת קוראת להקפיד על דיאטה ים תיכונית בתוספת אגוזים. המלצות תזונתיות אחרות כוללות הפחתת צריכת מלח והגדלת צריכת אשלגן, והקפדה על דיאטתDASH, השמה דגש על צריכת פירות, ירקות, מוצרי חלב דל-שומן והפחתת צריכת שומן רווי.

עודף משקל והשמנה

ההנחיות החדשות מגדירות עודף-משקל והשמנת-יתר על-בסיס מדד מסת הגוף וההמלצה היא להפחתת משקל במטרה להפחית את הלחץ הדם במטופלים בעלי עודף-משקל והשמנת-יתר.

באשר להפסקת עישון, ועדת המומחים קבעה כי האיסור על עישון במקומות ציבוריים צפוי להביא להפחתת הסיכון לאירועים מוחיים. עם זאת, אין נתונים המוכיחים כי תכניות להפסקת עישון מובילות להפחתה ארוכת טווח בשיעור האירועים המוחיים.

לאור הקשר עם הסיכון לאירוע מוחי, המומחים ממליצים על בדיקת סקירה לדום נשימה בשינה על-בסיס אנמנזה מפורטת, כולל בדיקה גופנית, בדיקת שינה לפי ההתוויות ושאלונים מובנים. עם זאת, התועלת של הטיפול בדום נשימה בשינה במניעת אירועים מוחיים אינה ידועה.

היבט חדש בהנחיות החדשות כולל המלצה לטיפול באספירין וסטטינים במטופלים ללא-תסמינים עם היצרות עורקי התרדמה. ההנחיות הקודמות לא כללו המלצה מפואטת בנושא.

נסיבות מיוחדות

באשר לגורמים גנטיים, יש לקחת בחשבון את המינון הפרמקו-גנטי של אנטגוניסטים לוויטמיןKבעת התחלת  הטיפול. הועידה כוללת בנסיבות מיוחדות גם מספר מחלות נוספות, דוגמת אנמיה חרמשית.

Stroke. Published online October 28, 2014

מה בין טיפול במעכביCOX2ובין הסיכון לתמותה לאחר אירוע מוחי? (Neurology)

עדויות נוספות רומזות לנזק אפשרי של מעכביCOX-2(Cyclooxygenase) בחולים עם אירועים מוחיים, כאשר מהמחקר האחרון בנושא עולה כי הטיפול התרופתי מלווה בסיכון מוגבר לתמותה לאחר אירוע מוחי. ממצאי המחקר פורסמו במהלך חודש נובמבר בכתב העתStroke.

החוקרים מצאו כי שיעורי התמותה לאחר 30 ימים מאירוע מוחי עלו בהיקף של כ-20% בחולים שנטלו מעכביCOX-2לפני האשפוז. הם מוסיפים כי מדובר בעדויות נוספות לפיהן מעכביCOX-2מסוכנים בחולים בסיכון לאירועים קרדיווסקולאריים ואירועים מוחיים.

במחקר העוקבה מבוסס-אוכלוסיה ערכו החוקרים חיפוש במאגרי נתונים רפואיים לזיהוי כל האשפוזים בדנמרק עקב אירוע מוחי ראשון ותמותה לאחר מכן בין השנים 2004-2012. המעקב אחר טיפול ב-NSAIDהתבסס על נתוני הנפקת מרשמים.

מהתוצאות עלה כי 100,043 חחולים היו לאחר אירוע מוחי ראשון: 51% לאחר אירוע מוחי איסכמי, 12% לאחר דימום תוך-גולגולתי, 5% לאחר דימום תת-עכבישי ו-32% לאחר אירוע מוחי שלא הוגדר.

מבין אלו, 10,835 חולים (10.8%) נטלו בהווה נוגדי דלקת שאינם סטרואידים, כוללIbuprofen(51.4%),Diclofenac(27%),Etodolac(10.7%),Naproxen(3.2%),Celecoxib(1%) ו-Rofecoxib(0.5%).  החוקרים מציינים כי השימוש ב-Diclofenacפחת לאורך המחקר, ככל הנראה משנית לפרסומים בנוגע לסיכון למחלות לב וכלי דם עם טיפול במעכביCOX-2.

יחס הסיכון המתוקן לתמותה עקב אירוע מוחי איסכמי עמד על 1.19 בקרב מטופלים בהווה במעכבים סלקטיביים שלCOX-2, בהשוואה לאלו שלא קיבלו את הטיפול התרופתי. עיקר ההבדל תואר בקרב מטופלים חדשים (יחס סיכון של 1.42).

מהשוואת מעכביCOX-2שונים עלה כי הסיכון נבע מטיפול חדש במעכבים ישנים (יחס סיכון של 1.42), כאשר הסיכון הגבוה ביותר תואר עםEtodolac(יחס סיכון של 1.53) ו-Diclofenac(יחס סיכון של 1.28).

ניתוח הנתונים תמך בקשר בין מעכביCOX-2ישנים ובין תמותה עקב אירוע מוחי איסכמי. ההשפעה תוארה רק בקרב מטופלים בהווה במעכביCOX-2, ממצא העשוי להעיד על השפעה אמיתית של התרופה. לא תואר קשר בין תמותה עקב דימום תוך-מוחי ובין טיפול בנוגדי דלקת שאינם סטרואידים ולא-ספציפיים או מעכביCOX-2.

החוקרים מסכמים וכותבים כי בשלב זה ממצאי המחקר מצטרפים לגוף העדויות בנוגע לסיכון הוסקולארי וההשפעה הפרוגנוסטית על-רקע הטיפול במעכבים סלקטיביים שלCOX-2.

Neurology. Published online November 5, 2014