חדשות

השוואה בין Pradaxa‏ ובין קומדין בטיפול בפרפור פרוזדורים (מתוך N Engl J Medicine)

30/08/2009

מתוצאות מחקר חדש, שהוצגו לראשונה בכנס החברה האירופאית לקרדיולוגיה ESC‏ בברצלונה ומפורסמות כעת און-ליין בעיתון New England Journal of Medicine‏ עולה כי מתן Pradaxa  (Dabigatran Etexilate) הביא למניעת אירועי שבץ ותסחיפים פריפריים בחולים עם פרפור פרוזדורים, טוב יותר מקומדין, כאשר ניתן במינון גבוה, וביעילות דומה לקומדין כאשר ניתן במינון נמוך יותר. כמו כן, הטיפול נמצא בטוח כמו קומדין, או טוב יותר, בהתאמה, מבחינת אירועי דימום מג'וריים. שני המינונים לוו בשכיחות נמוכה יותר של דימומים תוך-גולגולתיים.

 

המועמד החדש לטיפול בפרפור פרוזדורים, Pradaxa (Dabigatran Etexilate,  Boehringer Ingelheim‏), הוא אחד ממספר נוגדי-קרישה פומיים במחקרים קליניים למניעת תרומבואמבוליזם ורידי , תרומבואמבוליזם על-רקע פרפור פרוזדורים ומצבים אחרים בהם קומדין שימש כאפשרות היחידה. מעכב תחרותי של תרומבין, Dabigatran, זמין כיום למניעת תרומבואמבוליזם ורידי במהלך ניתוח להחלפת מפרק ירך וברך באיחוד האירופאי (תחת השם Pradaxa) ובקנדה (תחת השם Pradax).

 

במחקר הנוכחי, RE-LY (Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulant Therapy), Dabigatran שניתן במינון 150 מ"ג פעמיים ביום הפחית ב-34% את הסיכון השנתי ליעד העיקרי, אירועי שבץ/תסחיף פריפרי (p<0.001), עם ירידה של 74% בסיכון לשבץ המורגי (p<0.001) בהשוואה לקומדין. המינון הגבוה של Dabigatran לוו בעליה מעטה, אך מובהקת, בסיכון לאוטם לבבי (p=0.048).

 

החוקרים סבורים כי מדובר במחקר דרמטי עם תוצאות דפיניטיביות. שני המינונים נמצאו עדיפים על קומדין. הם מציינים כי דרושים מספר ימים להשגת רמה תרפויטית של קומדין, וכי יש לנטר את השפעות הטיפול, בעוד של-Dabigatran התחלת פעילות מהירה, עם מעט מאוד אינטראקציות בין-תרופתיות, והאינטראקציות הקיימות אינן חשובות, והחולים אינם נזקקים לכל ניטור. קומדין היא תרופה הרבה יותר קשה לשימוש, ו-Dabigatran הוא טיפול הרבה יותר נוח למשתמש, הן עבור החולים והן עבור הרופאים המטפלים בחולים אלו.

 

במאמר מערכת שהתייחס למחקר נכתב כי לאור הצורך בנטילת Dabigatran פעמיים ביום, ולצד הסיכון המוגבר לתופעות לוואי לא-המורגיות, בחולים שכבר נוטלים קומדין עם INR מצוין, לא-צפויה תועלת רבה מהחלפה לטיפול ב-Dabigatran. כמו כן, הכותבים מציינים כי Dabigatran לווה בשכיחות גבוהה יותר של דיספפסיה במחקר, ושיעור גדול יותר של מטופלים הפסיקו את הטיפול בתרופה בהשוואה לשיעור החולים שהפסיקו את הטיפול בקומדין.

 

מנגד, בחולים רבים אחרים עם פרפור פרוזדורים וגורם סיכון אחד נוסף לשבץ, צפויה תועלת מהטיפול ב-Dabigatran.

 

מ-951 מרכזים ב-44 מדינות, חולקו באקראי 18,113 חולים עם פרפור פרוזדורים (גיל ממוצע של 71 שנים), ולפחות גורם סיכון אחד נוסף לשבץ. המשתתפים חולקו באקראי לקבלת טיפול ב-Dabigatran במינון 110 מ"ג או 150 מ"ג, פעמיים ביום, או טיפול מונע עם קומדין המתוקן ל-INR של 2.0-3.0; INR נבדק לפחות פעם בחודש. החוקרים התירו נטילת אספירין במינון של פחות מ-100 מ"ג ביום, או כל טיפול נוגד-טסיות אחר. חמישית מהמטופלים ב-Dabigatran וכ-17% מהמטופלים בקומדין נטלו אספירין לאורך תקופת המחקר.

 

כל החולים אובחנו עם פרפור פרוזדורים מתועד בבדיקת אק"ג, בעת ביצוע בדיקות הסקר למחקר או במהלך 6 החודשים הקודמים והמחקר כלל רק חולים עם לפחות גורם סיכון אחד נוסף, פרט לפרפור פרוזדורים (כולל אירוע שבץ או TIA קודם, מקטע פליטה של חדר שמאל של פחות מ-40, דרגת NYHA=2-4 במהלך 6 החודשים האחרונים, או גיל של 75 שנים ומעלה או 65-74 שנים עם סוכרת, יל"ד או מחלה כלילית.

 

במהלך חציון מעקב של שנתיים, השיעור השנתי של היעד העיקרי עמד על 1.53% עם Dabigatran במינון נמוך, 1.11% עם Dabigatran במינון גבוה ו-1.69% בקרב המטופלים בקומדין.

 

הסיכונים היחסיים בהשוואה לקומדין עמדו על 0.91 (95% CI = 0.74-1.11) עם טיפול במינון נמוך (p<0.001) ו-0.66 (95% CI = 0.53-0.82) עם טיפול במינון גבוה (p<0.001).

 

שיעורי התמותה השנתיים עמדו על 3.75% ו-3.64% עם טיפול במינון נמוך וטיפול במינון גבוה, בהתאמה, זאת בהשוואה לשיעור של 4.13% עם קומדין. הסיכון היחסי עמד על 0.91 (95% CI = 0.80-1.03) עם טיפול במינון נמוך ו-0.88 (95% CI = 0.77-1.00) עם טיפול במינון גבוה (p=0.051).

 

השיעור השנתי של אוטם לבבי עמד על 0.72%, 0.74% ו-0.53%, בהתאמה, עם Dabigatran במינון נמוך, Dabigatran במינון גבוה וקומדין. הסיכון נטה להיות גבוה יותר עם Dabigatran במינון נמוך (1.35, 95% CI = 0.98-1.87,  p=0.07) והיה גבוה יותר באופן מובהק עם טיפול במינון גבוה (1.38, 95% CI = 1.00-1.91,  p=0.048).

 

שיעור אירועי השבץ ההמורגי עמד על 0.12% בשנה (p<0.001) ו-0.10% בשנה (p<0.001) בקבוצת הטיפול במינון נמוך ובמינון גבוה, בהתאמה, ו-0.38% בקבוצת המטופלים בקומדין.

 

שיעור הדימומים המג'וריים עמד על 2.71 (p=0.003 בהשוואה לקומדין) עם טיפול במינון נמוך, 3.11 (הבדל לא-מובהק בהשוואה לקומדין) עם טיפול במינון גבוה, ו-3.36 עם קומדין.

 

השיעורים האבסולוטיים של אוטמים לבביים היו נמוכים, למרות שהיו גבוהים יותר עם Dabigatran, וההשפעה של Dabigatran בהפחתת אירועי שבץ ודמם תוך-גולגולתי עלתה בהרבה על העלייה הקטנה בשיעור האוטמים הלבביים, אך מדובר בסוגיה שיש לבחון באופן מעמיק יותר.

 

החוקרים מציינים כי שיעור גבוה יותר של מטופלים ב-Dabigatran הפסיקו את הטיפול בתרופה, והם מייחסים זאת בעיקר לדיספפסיה חמורה, תופעת הלוואי העיקרית שאירעה בשכיחות גבוהה יותר עם Dabigatran בהשוואה לקומדין.

 

החוקרים לא מצאו עדות לרעילות כבדית בעקבות טיפול ב-Dabigatran.

 

החוקרים מסיימים וכותבים כי בשלב זה הם אינם יכולים להמליץ על עדיפות מינון אחד של Dabigatran בהשוואה למינון אחר. הם מתכוונים לערוך מחקרים נוספים בנושא, להערכת הבדלים בין טיפול במינון 110 מ"ג, הניתן פעמיים ביום, ובין טיפול במינון 150 מ"ג, הניתן פעמיים ביום.

 

N Engl J Medicine

 

לידיעה במדסקייפ

 

מידע נוסף לעיונך

© e-Med 2020 | כל הזכויות שמורות
שתף מקרה קליני