חדשות

טיוטת נייר עמדה של ה ACC טרום פרסום: שיקולים לטיפול בחולים קרדיווסקולרים בעת מגיפת הקורונה – לצוותים המטפלים ומערכות הבריאות/מאת ד''ר גולדשטיין, האיגוד הקרדיולוגי

26/03/2020

לאור שיעור ההדבקה העצום, הפיזור הפנדמי הנרחב, יש למחלת קורונה וירוס שנת 2019 ר"ת COVID-19, הנגרמת על ידי וירוס שכונה  Severe Acute Respiratory Syndrome Corona Virus 2 או בר"ת SARS-CoV-2 , השלכות משמעותיות במישורים רבים באוכלוסייה הקרדיו וסקולרית:

  1. במטופלים עם תחלואה קרדיו וסקולרית (ר"ת CVD) קודמת יתר לחץ דם וסוכרת, הביטויים קליניים חמורים יותר והתמותה גבוהה יותר,
  2. תיתכן אינטראקציה בין הטיפול הכרוני לגישה הננקטת בטיפול במחלה,
  3. המחלה כרוכה בסיבוכים רבים קרדיו וסקולריים ישירים ועקיפים כגון נזק מיוקרדיאלי myocardial injury , מיוקרדיטיס, הפרעות קצב, ותסחיפים טרומבואמבוליים VTE ,
  4. לתרופות אנטי נגיפיות ניסיוניות יתכנו תופעות לוואי קרדיו וסקולריות שונות,
  5. מצריכה, לפחות ב 5% לפי הדיווחים הראשוניים, אשפוז ליחידות טיפול נמרץ (ר"ת ICU), סביבה המסכנת את הצוות המטפל, ועלולה לשבש את הטיפול במטופלים הקרדיו וסקולריים ללא COVID-19.

לאור כל אלה איגודים קרדיולוגיים  שונים מכינים ניירות עמדה שיעזרו בגישה בהיבט הקרדיו וסקולרי, כפי שמנחה גם ה ACC.

פתופיזיולוגיה:

המחקרים הדגימו ש SARS-CoV-2 בדומה ליתר ה coronaviruses zoonotic חודר לתאים, (לאחר ligand-binding לחלבון הממרנאלי angiotensin converting enzyme 2  ר"ת ACE2 , למעשה תסס המפרק angiotensin  II הנמצא גם חפשי בפלסמה, למטבוליטים שהם דווקא מרחיבי כלי דם), דרך endocytosis  בדומה ל HIV .

  • ל ACE2 יש גם תפקיד הגנתי לריאות ולכן הקשר שנוצר בינו לבין הנגיף, משבש נתיב זה, המוסיף טפח לפתוגניות הוויראלית.
  • מאידך עודף ACE2 על ממברנה של התאים האלביולריים, בעקבות טיפול ב ACEI\ARB's הנגרם בגלל up regulation , עלול להקל על יותר נגיפים לחדור לתאים, אך

עד עתה אין עדויות קליניות לתופעות שליליות באלה שמטופלים מקודם עם ACEI\או ARB's וכל האיגודים בעד המשך הטיפול, אלא אם מופיעות התוויות נגד.

אפידמיולוגיה

מגיפה אנדמית תחילה שהתפשטה בעולם במהירות, והפכה פנדמית במעל 100 מדינות, ועד פרסום הסקירה ב 16.03.2020 , דווחו סך 174961 מקרים גלובלית , עם 6705 נפטרים או תמותה גולמית המסתכמת ב 3.8% , (המגיעה לשיעורים גבוהים בגיל המבוגר) לעומת שפעת עונתית עם 0.1% .

יחס הדבקה מוערך של 2.28 = R0 וכשר התקיפה, הגבוהים של נגיף ה SARS-CoV-2, גרמו להרבה יותר מקרי מוות מ COVID-19 מאשר כל מגיפות נגיפי משפחת ה CORONA  הקודמים יחד, למרות שיעורי תמותה שהיו גבוהים בהרבה (ב SARS עם 9.6% ו ב MERS-CoV עם 34.4% ).

הקושי בהערכה אפידמיולוגית ויחסי תמותה מדויקים נעוץ

  • בשיעור הגבוה של אסימפטומטיים (עד 20%) או סימפטומים קלים, התורמים גם לפיזור הרב,
  • מיעוט בדיקות לגילוי ברב האזורים בעולם,
  • סיבוכי מחלה ומוות המופיעים מאוחר (עד שבועיים שלושה) לאחר ההדבקה.

מאפיינים קליניים של COVID-19

מהדיווחים בסין (מדינת ההתפרצות) על 72314 מטופלים חומרת המחלה

  • קלה ב 81.4%, בדומה לשפעת נגיפית עם חום, שיעול, קוצר נשימה קל, מיאלגיה, תשישות, ושלשול
  • חמורה ב 13.9% עם דלקת ריאות נגיפית קשה עד ARDS
  • וקריטית ב 4.7% , עם הלם distributive or cardiogenic עד קריסה רב מערכתית השכיחים יותר באוכלוסייה המבוגרת עם התחלואה הנלווית.

ילדים פגיעים הרבה פחות יתכן בגלל מנגנון חיסוני פעיל יותר, העדר תחלואה נלווית ואולי קולטני – נגיף (ה- ACE2 ע"פ התאים) לא בוגרים מספיק.

שכיחות תחלואה CVD בין מטופלי COVID-19 וסיכוני תמותה בהם:

קיים שוני רב בין מדינות שונות בכשר האבחון ובהערכות, אך בינתיים במטא אנאליזה על 6 מחקרים הכוללים 1527 מטופלים, שכיחות תחלואה CVS וגורמי הסיכון נצפו עם:

  • מחלות לב וצרברו וסקולריות ב 16.4% (בדיווח הסיני כרוכות בתמותה של 10.5% ),
  • יתר לחץ דם ב 17.1% (בדיווח הסיני כרוך בתמותה של 6.0% ),
  • וסוכרת ב 9.7% (בדיווח הסיני כרוכה בתמותה של 7.3% ) בכל אלה כמובן התמותה גבוהה הרבה יותר משיעור התמותה הגולמי של 2.3%.

מנגנונים אפשריים לשיעורי התמותה הנצפים עם תחלואה CVS , נעוצים בנתיבים חופפים, האחראים גם על כיוונון המערכת החיסונית כגון גיל, סוכרת, היפרליפידמיה ואולי גם ב up regulation של הקולטן התאי של SARS-CoV-2 ה ACE2.

מושתלי לב בטיפול עם מדכאי המערכת החיסונית צריכים התייחסות מיוחדת, אך עדיין אין הנחיות ברורות. בשני תיאורי המקרה מסין הופסק הטיפול האימונוסופרסיבי והם הבריאו תוך טיפול אנטיביוטי, אימונו גלובולינים, ומינון גבוה של סטרואידים.

להמשך הסקירה באתר האיגוד הקרדיולוגי

מידע נוסף לעיונך

כתבות בנושאים דומים

© e-Med 2020 | כל הזכויות שמורות
שתף מקרה קליני