מאת ד”ר מיכל איזנשטט

בסקירה שפורסמה בגיליון אפריל של ה- American Family Physician מועלות שיטות לאבחון וטיפול בחולים ללא חסר חיסוני, המציגים זיהומי עור ורקמות רכות (SSTIs – skin and soft tissue infections), במיוחד על רקע של MRSA (methicillin-resistant Staphylococcus aureus), אשר נרכש בקהילה.

המומחים מדווחים כי שכיחות זיהומי רקמות רכות שטחיים עולה בחולים במרפאות.  לדוגמא, אבחנת זיהומי עור כמעט ושילשה את עצמה בארצות הברית משנת 1993 ועד שנת 2005.  עלייה משמעותית בשכיחות זיהומים על רקע MRSA אשר נרכש בקהילה מחייבת שינוי בגישה לזיהומי עור ורקמות רכות.

העלייה בשכיחות זיהומים אלו מחייבת את רופאי המשפחה להיות מודעים לניהול הנכון של חולים אלו.  זיהומים מסובכים של עור ורקמות רכות כוללים את הבאים: אלו עם עדות למעורבות סיסטמית; זיהומי פצעים ניתוחיים; זיהומים פרי-אנאליים; נשיכות ע”י בע”ח או בני אדם; זיהומיים נמקיים; וכן זיהומי עור ורקמות רכות בחולים עם חסר חיסוני.

סוגי זיהומי עור ורקמות רכות נחלקים למוגלתיים ולא מוגלתיים.  הזיהומים המוגלתיים כוללים מורסה (abscess), דלקת זקיק (folliculitis), וכן מוקדים מוגלתיים קטנים המערבים את שכבות העור ותת-עור (furuncle ו carbuncle).  מורסה הינה אוסף של מוגלה בתוך הדרמיס, אשר נלווים לו אודם מקומי ומרקם פלוקטואנטי, ונגרם ע”י מספר פתוגנים, בד”כ כאלו השייכים לפלורת העור (staphylococci ו  streptococci) ואלו המגיעים מרקמות ריריות שכנות.  מורסה נחשבת זיהום מסובך אם הינה מערבת איזורים פרי-אנאליים או איזורי פרינאום.  דלקת זקיק מוגדרת כמוגלה המוגבלת לאיזור האפידרמיס, לרוב באיזורים בגוף המועדים לחיכוך או באיזורים הנתונים לזיעה רבה.  Furuncle הינו אוסף מוגלה המקיף את זקיקי השערה ונמשך עד לרקמות תת-עור.   Carbuncle מהווה התמזגות של מספר furuncles.  בחולים ללא חסר חיסוני זיהומים אלו הם תוצאה של S aureus.

הזיהומים הלא מוגלתיים כוללים צלוליטיס, אריסיפלס (erysipelas) ואימפטיגו (impetigo).  לצלוליטיס גבולות ברורים של אודם, חום, בצקת ורגישות, והיא נגרמת ע”י streptococci כאשר אינה מלווה במורסה וע”י staphylococci בקיום מורסה.  סיבוכים עשויים לכלול לימפאנגיטיס, זיהומים נמקיים או גנגרנה.  אריספלס כרוך באודם משמעותי ורובד כואב בעל גבולות ברורים, ונגרם ע”י beta-hemolytic streptococci.  אימפטיגו מאופיין באקסודטיים מכוסים קליפה עם שלפוחיות, ושכיח בילדים בגילאי הגן או בתנאי היגיינה ירודה, לחות גבוהה או טמפרטורות חמות.

הטיפול במורסות לא מסובכות בקוטר של עד 5 ס”מ הינו ניקוז ניתוחי בלבד.  התוצאות דומות כאשר הנגעים נשטפים במי ברז או במים סטריליים.

חום, טכיקרדיה, תת לחץ דם או סימנים נוספים של מעורבות סיסטמית מזהירים כי החולה זקוק לטיפול תחת אשפוז.  עבור חולים עם זיהומים המתקדמים במהירות או כאלו המאיימים על חייהם, זקוקים להפניה דחופה לניתוח.

רגישויות ועמידויות מקומיות צריכות להכתיב את בחירת הטיפול האנטימיקרוביאלי בעת הצורך.  עבור זיהומים לא מסובכים ללא טראומה, בהעדר חשד ל- MRSA, אנטיביוטיקה ממשפחות beta-lactam מהווה את קו הטיפול הראשוני.  כאשר יש צורך בטיפול תרופתי המתאים ל- MRSA, בהעדר סיבוכים זיהומיים, הבחירה העדיפה הינה טיפול פומי (לדוגמה טטראציקלינים, רספרים וקלינדמיצין).  בחולים מאושפזים, ונקומיצין הינה האפשרות הראשונה לטיפול ב- MRSA.  לינזוליד (Linezolid), דפטומיצין (daptomycin), או טיגציקלין (tigecycline), צריכות להנתן רק כאשר הזיהום עמיד לונקומיצין או כאשר החולה מראה תגובות קיצוניות לתרופה.

עד כה, לא הוראו עדויות מספקות כי שימוש במופירוצין (mupirocin ) אפי או בשטיפות אנטי בקטריאליות הינו יעיל בהשמדת MRSA בנשאי החיידק או באלו הבאים עמם במגע.  ההמלצה העיקרית בנוגע למניעת MRSA הינה שטיפת ידיים תכופה ומספקת יחד עם אמצעי מניעת זיהומיים סטנדרטיים.

המלצות לגישה האבחנתית והטיפולית בחולים עם זיהומי עור ורקמות רכות כוללות העדר צורך בלקיחת תרביות דם או פצע כאשר מדובר בזיהום ללא סיבוכים (עפ”י ניתוחים רטרוספקטיביים); ניקוז ניתוחי של מורסות קטנות מ- 5 ס”מ בזיהומים לא מסובכים, לרוב מספיק לריפוי הזיהום (עפ”י סקירות  רטרוספקטיביות ומחקרי ביקורת כפולי סמיות); אין שוני בין שטיפת פצע במי ברז או במים סטריליים עבור ניקוז ניתוחי של זיהומים אלו (עפ”י מחקרים פרוספקטיביים מחדרי מיון עירוניים של מחלקות ילדים); יש צורך להעריך את שיעורי ההמצאות והעמידות של חיידקים אפשריים בהחלטה על טיפול אנטימיקרוביאלי אמפירי, בעת טיפול בזיהומים לא מסובכים (עפ”י המלצות מומחים); טיפול בנשאי MRSA לא נראה יעיל בהפחתת שיעורי זיהומים קליניים בחיידק (מבוסס על מחקר כפול סמיות בבחירה אקראית וסקירת Cochrane).

המומחים מסכמים כי יש ליישם אמצעי מניעה וביקורת סטנדרטיים עבור זיהומים, הן בחולים בקהילה והן בחולים מאושפזים.  אמצעים אלו צריכים לכלול בין היתר, שטיפות ידיים תכופות, שימוש בכפפות, בחלוקים ובאמצעי בידוד עפ”י הצורך.  כמו כן, ההנחיות הנוכחיות למניעת זיהומי עור ורקמות רכות תומכות בטיפול נאות בכפות הרגליים עבור חולי סוכרת, חולים עם פטרת הרגליים, וחולים עם בצקות בגפיים התחתונות כתוצאה מאי ספיקה ורידית או לימפאדמה.

Am Fam Physician

לידיעה במדסקייפ