מדובר בחולה שסבלה מסכרת, השמנת יתר וטרשת עורקית אשר נפטרה בעקבות צנתור טיפולי של עורקי הרגליים.

היא הופנתה לאשפוז בתאריך 4/2/08 ע”י כירורג בכיר עקב תלונות של כאבים חזקים בכף הרגל הימנית, פצעים נמקיים בבהונות ובעקב של רגל ימין במשך מספר שבועות עקב מחלת כלי דם פריפרית.

ב- 5/2/08 ביצעו שני רנטגנולוגים דיקור אבחנתי, ולאחר התייעצות עם הכירורג הבכיר הוחלט לבצע צנתור טיפולי. הוחל בהרחבה עם בלון והכנסת סטנט לעורק הירך. בנוסף, בוצעה הרחבה של היצרות קשה בעורק הפופלטיאלי הימני. אחרי ההרחבה לא הצליחו הרופאים לרוקן את הבלון כדי להוציא אותו דרך השרוול. לבסוף, הרנטגנולוג שלף את הבלון, השרוול והחוט המוליך ביחד.

כשעה לאחר הצנתור, הבחינה אחות חדר ההתאוששות כי המנוחה חיוורת ונראית חולה. שני רופאים שנקראו לעזרה לא הצליחו למדוד לחץ דם. המנוחה הזיעה באופן מוגבר, התלוננה על כאבים באגן הירכיים ולחץ באזור הרקטום.

הצרוף של חיוורון, הזעה, ירידה בלחץ דם וכאבים באגן הירכיים בחולה, שעה אחרי צנתור כשידוע שהבלון הוצא מנופח, היו סימנים חד משמעיים לכך שהחולה מדממת ואכן לצוות המטפל ברור כבר עכשיו שמדובר בדימום.

הרופאים מחליטים להעביר את החולה לטיפול נמרץ.

הכירורג ראה את המנוחה לאחר שנמסר על העברתה לטיפול נמרץ. לדבריו, בדק אותה לרבות בדיקה ידנית מעמיקה ולא מצא כל סימן לדימום פנימי. הוא היה מודע לעובדה שרמת ההמוגלובין נפלה ל- 8.6. הוא גם ניסה ללא הצלחה להוסיף עירוי פריפראלי.

לאחר בדיקתה, למרות לחץ הדם שלא נמדדו ערכי המוגלובין נמוכים והעובדה שאין לחולה עירוי מתאים, חזר הכירורג לחדר הניתוח לפרוצדורה אחרת, ולא התפנה לראות את החולה אלא כעבור שעתיים. הוא העריך שהמנוחה לא מספיק יציבה על מנת לבצע ניתוח חירום, וכוונתו הייתה לנתחה לאחר שתיוצב.

במשך השעתיים שקדמו לפטירת החולה עודכן הכירורג על חומרת מצבה של החולה כמה פעמים, אך הוא היה עסוק בניתוח של חולה אחר. לבסוף, הגיע הכירורג למיטת החולה אך בשלב הזה מופיע דום לב ומאמצי ההחייאה לא צלחו.

מסקנות ועדת הבדיקה:

הוועדה קובעת כי המנוחה נפטרה מדימום פנימי שנבע מקרע של העורק הפמורלי לאחר הוצאה של שרוולית צינתור יחד עם בלון מנופח. הצוות המצנתר הסתפק בלחיצה ידנית בלבד ללא חבישת לחץ. הוא כנראה גם לא יידע בשלב זה  את הכירורג על הקושי בשליפת הצנתר ולא נערך כל דיון בנושא זה.

המנתח והמצנתרים המשיכו בעבודה היזומה של אותו יום ולא היו מעורבים כלל בניתור או הטיפול בחולה בשלב הראשון. גם לאחר שיודעו כי מצבה החמיר לא היו מעורבים וגם לא נטלו את ניהול הטיפול בחולה על עצמם כמתבקש.

הכירוג הבכיר הסתפק בשני ביקורים קצרים. השני בהם לאחר שרופא אחר הלך לחדר ניתוח להביאו במיוחד, והסתפק בהצהרה כי ניתח את החולה לאחר התייצבות במצבה.

לצוות המטפל כולו, מרדימים, מצנתרים ומנתחים היה ברור, על פי עדותם הם, כי החולה סובלת מדימום פעיל משנית לקרע של עורק על פי העובדה שההמוגלובין המשיך לרדת למרות מתן דם, אך הם המתינו כולם להחלטות של הכירורג שהיה עסוק בניתוחים אחרים.

העובדה שהצוות המצנתר והרופא המנתח אשר שלח את החולה לצנתור לא ראו עצמם אחראים ומנווטים של הטיפול לאחר הסיבוך, המשיכו את עבודת יומם השגרתית, והשאירו את הטיפול כולו בידי המרדימים מנעה למעשה כל אפשרות למתן טיפול ראוי ומכוון בקרע של העורק בזמן נכון. כל שנותר למרדימים לעשות הוא להמשיך במתן דם לחולה מדממת באופן פעיל עד למותה הבלתי נמנע.

תפקידו של הכירורג, המנתח הראשי, כמי שקבע את האבחנה ואת הצורך בצנתור והיה שותף בכיר להחלטה על דרך הטיפול, היה לנהל את הטיפול במנוחה. המחדל העיקרי במקרה זה היה היעדר רופא בכיר שייקח על עצמו את האחריות לנווט את הטיפול בחולה.

הוועדה התרשמה כי כל אחד מהרופאים המטפלים מגלגל את האחריות לפתחו של הרופא האחר.

טענתו של הכירורג בפני הוועדה כי הוא סבר שהחולה סובלת מכשל לבבי, הינה חסרת בסיס לאור הנתונים הרפואיים, ולאור עדויות הצוות המעורב לרבות האחיות שכולם סברו שהמנוחה בהלם תת-נפחי כתוצאה מדימום.

טענתו גם אינה עולה בקנה אחד עם העובדה שהכירורג אמר לצוות המטפל כי לאחר התייצבות החולה ייקח אותה לחדר ניתוח. לציין שמבין כל הרופאים המטפלים היה הכירורג היחיד שעל פי הכשרתו היה מסוגל לבצע בחולה ניתוח לעצירת דימום עורקי חמור.

התעקשותו של הכירורג “לייצב את החולה” לפני שהוא מתקן את החור בעורק בחדר הניתוח אינה עולה בקנה אחד עם הסטנדרט הרפואי הסביר, מכיוון שבלי עצירה של הדימום לא ניתן לייצב חולה מדמם פעיל. ההשתהות בנקיטת פעולות יזומות להפסקת הדימום הן בדרך צנתורית והן בדרך ניתוחית שנבעה מצירוף העובדות שהמנתח, הכירורג, היה עסוק רוב הזמן בניתוחים אחרים והן משיקול דעת שגוי שדרש לייצב את החולה לפני מתן הטיפול להפסקת הדימום הביאו ישירות למותה שבתכנית טיפולית אחרת יתכן והיה נמנע.

מקור: דוברות משה”ב