רבים נוהגים לבצע צילומי ביקורת למטופלים לאחר קיבוע שברים ללא תזוזה או בתזוזה מינימלית כאשר לא בוצעה החזרה. סיבת הצילום היא לוודא שלא נגרמה תזוזה של השבר, וכן תיעוד מדיקוליגאלי שאכן בוצע קיבוע.

מטרת המאמר: בדיקה האם צילומים אלו נדרשים מבחינה רפואית ?

שיטות: סקירה רטרוספקטיבית של מטופלים שלקו בשברים חריפים במרכז טראומה בניו יורק.

משך כשנה וחצי נמצאו 1321 שברים שטופלו בקיבוע. 342 שברים היו ללא תזוזה או בתזוזה מינימלית או אנגולציה שאינן מחייבות החזרה (פחות מ 5 מ”מ תזוזה, זווית קטנה מ 10 מעלות). הקיבוע בוצע ע”י סד גבס. 204 נבדקים מהנ”ל נשלחו לצילום ביקורת לאחר הקיבוע. במטופלים אלו לא בוצעה החזרה של השבר. במסגרת המחקר נבדקו צילומי הרנטגן ורישומי הבדיקה על מנת להעריך את התוצאה הסופית. ב 82 מטופלים מתוך 204 המטופלים שצולמו מיד לאחר הקיבוע בוצע מעקב רנטגני במרכז הטראומה, צילומי המעקב היו זמינים למחקר ונבדקו לוודא מהי עמדת השבר.

תוצאות: אוכלוסיית המחקר כללה 130 זכרים  ו 74 נקבות.ב 95 מטופלים לוחיות הצמיחה היו עדיין פתוחות. בממוצע בוצעו במיון 10 צילומי רנטגן  (טווח 4-25 צילומים) על מנת להעריך את השבר שהיה כאמור ללא תזוזה או בתזוזה מינימלית. לאחר הקיבוע בוצעו בממוצע 3 צילומים (טווח 1-10 צילומים).  הזמן הממוצע בין הצילום הראשוני לבין הצילום לאחר הקיבוע היה 3 שעות וחצי. (טווח 9 דקות עד 24 שעות). השברים השכיחים ביותר היה בשורש היד (67) במסרקים ובגלילים של היד (55) בקרסול וכף הרגל (44) . הזמן הממוצע של הביקורת בחדר המיון במטופלים בהם בוצע צילום ביקורת לאחר הקיבוע היה 8 שעות וחצי, ארוך בשעה מהמקרים בהם לא בוצע צילום ביקורת לאחר הקיבוע.

מבין המקרים שנסקרו אף לא שבר אחד שינה את העמדה לאחר הקיבוע בסד הגבס. גם בקרב 82 המטופלים בהם צילומי המשך מעקב היו זמינים לביקורת, לא נמצא שינוי בעמדת השבר.  

דיון: ב 60% מהמקרים בהם אובחן שבר ללא תזוזה או בתזוזה מינימאלית בוצעו צילומי ביקורת לאחר קיבוע בסד גבס. צילומים אלו לא שינו את תוכנית הטיפול הראשונית. צילומי הביקורת חייבו שהות נוספת בחדר המיון, חשפו את המטופל לקרינה נוספת (כמות קטנה אמנם) וגרמו להוצאה כספית נוספת.  

טיעונים כי צילומי הביקורת נחוצים לצורך בדיקת איכות סד הגבס אינם קבילים. יש לקבוע את איכות הקיבוע, כמות הריפוד והיקף הסד במהלך ביצוע הקיבוע.

טיעון נוסף הוא ביצוע צילום הביקורת בסד לצורך תיעוד מדיקוליגאלי. על פי הערכה גסה עלות הרפואה המתגוננת הוא מיליארדי דולרים כל שנה. מחקר ממסצ’וסטס הדגים כי 22% מהצילומים בוצע במסגרת רפואה מתגוננת. מחברי המאמר טוענים כי לצורך מדיקוליגאלי יש להקפיד על טכניקה נכונה בביצוע סד הגבס וכמובן לציין זאת ברשומה הרפואית.

במקרים מיוחדים מציעים המחברים לצרף תמונה דיגיטלית קלינית של האיבר המקובע לרשומה הרפואית הממוחשבת.

אין המחברים ממליצים להימנע מצילומי ביקורת בשברים ללא תזוזה. יש לדון כל מקרה לגופו. כך לדוגמא שברי רדיוס דיסטלי בילדים באנגולציה וולרית יציבים ואינם מחייבים צילום ביקורת , שברים אלו באנגולציה דורסלית פחות יציבים, ולכן יש לבצע צילומי ביקורת לאחר שבוע.  

סיכום: צילומים לאחר קיבוע שברים ללא תזוזה או בתזוזה מינימלית בהם לא בוצע ניסיון החזרה אינם הכרחיים. הם כרוכים בהארכת זמן הביקורת בחדר המיון, חשיפה נוספת לקרינה, והוצאה כספית מיותרת ללא תרומה ממשית לטיפול הרפואי.

במקרים מסויימים יש צורך בצילומים כאלו אך ביצועם דרך שיגרה אינו נחוץ.  

Chaudhry S. DelSole EM. Egol KA. Post-Splinting Radiographs of Minimally Displaced Fractures: Good Medicine or Medicolegal Protection? J Bone Joint Surg Am,2012 Sep 05;94(17):e128 1-5.

הערות העורך: הרפואה המתגוננת גוזלת זמן, משאבים ולעיתים אף חושפת את המטופל לבדיקות מיותרות העלולות לגרום לו בסופו של דבר נזק. כמות הקרינה בצילומי גפיים אכן נמוכה, אך לא אחת נחשפים מטופלים לבדיקות CT למשל, לחלוטין בלתי מוצדקות מבחינה רפואית טהורה, משיקולים של “מה יקרה אם…”. צודקים המחברים הטוענים כי יש לתעד היטב ברשומות הרפואיות בדיקה פיזיקלית, פעולות ואף שיקולים, במקום לחתום במהירות על הזמנת הצילום או המיותרת.