מאת ד"ר ריקרדו ו. מאאמרי, NCMP (רופא מוסמך לטיפול בגיל המעבר)

מבוא

הירידה ברמות האסטרוגן האנדוגניות בתקופת המעבר המתרחשת עם תום הווסת מובילה לתסמינים וזו-מוטוריים (של היקף כלי הדם) כגון גלי חום והזעה בלילות, דלדול עצם ואטרופיה בנרתיק ובדרכי השתן (אורו-גניטלית).

יש מתאם גבוה בין הירידה ברמת האסטרוגן במערכת האורו-גניטלית לבין אוכלוסייה מופחתת של לקטובצילוס בנרתיק, חומציות (pH ) מוגברת, שינויים מורפולוגיים בתאים האפיתליאליים, זרימת דם וסקולרית מופחתת וירידה בהפרשת הנוזלים בנרתיק. שינויים אלה מתבטאים ביובש בנרתיק, גירוי של הנרתיק והפות, כאב נרתיקי, תחושות כאב וצריבה בעת מתן שתן (דיסאוריה), הפרשות מוגברות מהנרתיק, ריח מהנרתיק, זיהומים נרתיקיים, זיהומים חוזרים של דרכי השתן, כאב בעת קיום יחסי מין (דיספראוניה), ודימום מהנרתיק בעקבות יחסי מין.

נשים בתקופת המעבר עשויות לדווח על שינויים בתחושה באברי המין, הן בעת פעילות מינית או לא, כמו גם על  שינויים בגודש של כלי הדם ובסיכה (לובריקציה), מה שעלול לגרום לתסמינים מיניים אחרים כגון תשוקה מינית פחותה, ירידה בעוררות המינית ובאורגזמה, וסיפוק מיני מופחת.

בניגוד לתסמינים וזו-מוטוריים, אשר פוחתים בסופו של דבר, תסמיני אטרופיה אורו-גניטלית נוטים להחמיר עם הזמן.

נשים החוות תסמינים באברי המין ודרכי השתן כתוצאה מאטרופיה וגינלית צריכות לעבור אבחון ולקבל טיפול ללא דיחוי על מנת למנוע שרשרת אירועים אשר לא יבואו על פתרונם באופן ספונטני.

שימוש סיסטמי ארוך טווח באסטרוגן חיצוני עורר חששות לתופעות לוואי פוטנציאליות. כתוצאה מכך, רשויות הבריאות ואגודות רפואיות המליצו על מתן טיפול הורמונלי במינון האפקטיבי הנמוך ביותר שניתן, ולפרק הזמן הקצר ביותר שניתן בהתאם ליעדי הטיפול.

על פי הצהרת העמדה של האגודה הצפון אמריקאית למנופאוזה (NAMS ) מ-2010, כאשר שוקלים טיפול הורמונלי לאטרופיה אורוגניטלית בלבד,  מומלץ בדרך כלל להשתמש באסטרוגן נרתיקי מקומי.

אחת החלופות הזמינות למתן מקומי של אסטרוגן במינון נמוך הן טבליות וגינליות אסטרדיול 10 מק"ג (E2 ) (Vagifem® , תוצרת נובו-נורדיסק א.ס. מבגסווארד, דנמרק)

סקירת המחקרים החשובים על הבטיחות, היעילות והפרמקוקינטיקה של טבליות נרתיקיות אסטרדיול 10 מק"ג

שלוש מאות ותשע נשים לאחר הפסקת הווסת השתתפו בניסוי קליני כפול סמיות, אקראי, בקבוצות מקבילות ועם קבוצת ביקורת שטופלה בפלסבו במשך 52 שבועות. הנשים קיבלו טבליות וגינליות  של 10 מק"ג 2E שאותן החדירו לנרתיק בעצמן מדי יום בשבועיים הראשונים ולאחר מכן המשיכו בטיפול תחזוקתי במינון של פעמיים בשבוע.

לאחר שבועיים של מתן יומי של 10 מק"ג של 2E והמשך עד לשבוע ה-52 נצפה שטבליות וגינליות 2E 10 מק"ג נרמלו באופן מובהק את פרופיל החומציות והציטולוגיה הנרתיקיים. חשוב מכל, המשתתפות השיגו הקלה משמעותית בתסמינים  האורו-גניטליים המטרידים ביותר תוך זמן קצר מתחילת הטיפול.

2. בטיחות רירית הרחם

בטיחות רירית הרחם בהקשר לשימוש בטבליות וגינליות של 10 מק"ג 2E נבחנה בשני ניסויים קליניים בני 52 שבועות:

משטרי הטיפול בניסויים היו זהים: החדרה יומית של טבליה וגינלית עם 10 מק"ג 2E במשך השבועיים הראשונים ולאחר מכן פעמיים בשבוע במשך 50 שבועות נוספים (חשיפה שנתית של 1.14 מ"ג 2E ).

ביופסיות של רירית הרחם וסריקות על-קוליות של הנרתיק בוצעו בשלב הסקר ובשבוע 52 על מנת להעריך את רירית הרחם.

• בשני המחקרים נלקחה ביופסיה להערכה מ-386 נשים בשנה 1 והשכיחות של היפרפלסיה אנדומטריאלית או סרטן הייתה 0.52% לשנה.


• שכיחות הרקע של היפרפלסיה אנדומטריאלית בנשים אחרי הפסקת הווסת, בין אם לא טופלו או טופלו בתרופות המשווקות כיום ומשלבות אסטרוגן/פרוגסטין, דווחה כ-0%-1%.


• כפי שמצוטט על-ידי Simon et al., מסקנות אלה תומכות בהעדר עלייה של ההיפרפלסיה והקרצינומה אצל נשים בהפסקת ווסת המקבלות טיפול בטבליות וגינליות 2E 10 מק"ג במשך שנה אחת.

3. הפרמקוקינטיקה של אסטרדיול 10 מק"ג

• על מנת להעריך את הספיגה של 2E 10 מק"ג בנשים אחרי הפסקת הווסת, 58 נשים עם אטרופיה נרתיקית חולקו באופן אקראי ובמספרים שווים לקבלת 2E במינון של 10 מק"ג ו-25 מק"ג מדי יום למשך שבועיים ולאחר מכן לטיפול תחזוקה של פעמיים בשבוע.


• בדיקות דם נלקחו בכדי למדוד ריכוזי 2E בפלזמה בבדיקת כרומטוגרפיה של גזים בדם עם ספקטרומטר מסות (GCMS) ב-12 נקודות זמן במהלך 24 שעות בקו הבסיסי (יום 1-), ביום הראשון (יום 1), וביום האחרון (יום 14) של משטר הטיפול היומי שנערך במשך שבועיים, ומיד לפני (יום 82) ואחרי היום האחרון של המינון (יום 83) במהלך תקופת התחזוקה בת השבועיים.


• יש לציין שלמרות שבשבועיים הראשונים חלה עלייה ראשונים בריכוזי 2E הממוצעים, ריכוזי 2E הממוצעים נותרו בטווח ההתייחסות הנורמלי לנשים אחרי הפסקת הווסת (published mean ± SD=7.26 ± 4.82 pg/mL) ונותרו בטווח זה עד יום 83.


• מטבוליטים של אסטרוגן, כגון אסטרון (1E) או אסטרון סולפט (E1S), עשויים לשמש כמאגר פוטנציאלי לאסטרוגן, אך לא נצפתה עלייה משמעותית ב-1E או ב-E1S במינון של 10 מק"ג, מה שמספק ראייה נוספת לכך שהספיגה הינה מינימלית.

מסקנות

• מסמך עמדה של NAMS קובע כי טיפול באסטרוגן הוא האפקטיבי ביותר לתסמינים מתונים עד חמורים של אטרופיה של הפות והנרתיק וכי פרוגסטרון אינו מותווה בדרך כלל כאשר ניתן אסטרוגן במינון נמוך באופן מקומי כטיפול באטרופיה נרתיקית.


• יש להמשיך את הטיפול בנשים כל עוד ממשיכים התסמינים המטרידים, אם כי בחירת הטיפול צריכה להתבסס על ניסיון קליני ועל העדפות המטופלת.


• מאמר זה מסכם את האפקטיביות והבטיחות של המינון הנמוך ביותר של 2E הזמין באופן מסחרי לטיפול וניהול התסמינים של אטרופיה נרתיקית לאחר הפסקת הווסת.


• ספקי שירותי הבריאות צריכים ליזום כדרך שגרה דיון עם המטופלות, שינוהל באופן פתוח ורגיש, על בריאותן האורו-גניטלית ולוודא שמצב של אטרופיה נרתיקית, בין אם היא מלווה בתסמינים או לא, תזוהה בשלב מוקדם ותנוהל בצורה נאותה באמצעות טיפול, שבו יש להתחיל לפני התרחשותם של שינויים אטרופיים בלתי הפיכים.

US Obstetrics & Gynecology, 2011;6(1):4750

הבהרה משפטית מאת חברת נובונורדיסק

עלון זה מסכם את המחקר והמסקנות של המחבר(ים) ואין להבינו כאילו נובו נורדיסק מסכימה עם כל ההצהרות או המסקנות של המחבר(ים) או מאשרת אותן.

• לסיכום, מאמר זה מאפשר את היעילות, הבטיחות והספיגה המינימלית של טבליות וגינליות 2E  במינון נמוך ביותר של 10 מק"ג לטיפול וניהול התסמינים של אטרופיה וגינלית הנובעת מחסר באסטרוגן עם חשיפה שנתית לאסטרוגן של 1.14 מ"ג בלבד.

ד"ר אריה הומינר נובונורדיסק

.