במהלך העשור האחרון גבר העניין בקשר שבין ויטמין D ובין המצב הבריאותי, זאת לצד עליה במקביל במספר הבדיקות להערכת רמות 25-Hydroxyvitamin D (25[OH]D) שבוצעו והשימוש בתוספי ויטמין D. בשנת 2011, ה-National Academy of Medicine קבע כי רמת 25(OH)D נמוכה מ-20 ננוגרם/מ"ל (50 ננומול/ליטר) תואמת לחסר בוויטמין D ואין עדות לסף של רמות שונות של 25(OH)D עבור מצבים רפואיים שונים. המלצה זו עוררה מחלוקת רבה בקהילה הרפואית והמדעית בכל הנוגע לחשיבות של בדיקות סקר לחסר ויטמין D ויעד רמות 25(OH)D באנשים בריאים ובאלו עם מחלות כרוניות.

סקר ארצי בארצות הברית בשנת 2014 העריך כי ברבע מאוכלוסיית ארצות הברית קיים חסר בויטמין D, כאשר ב-5% מאלו בגילאי שנה ומעלה רמות 25(OH)D מתחת ל-12 ננוגרם/מ"ל וב-18% רמות 25(OH)D בטווח בין 12 עד 19 ננוגרם/מ"ל.

איגוד ה-USPSTF (US Preventive Services Task Force) פרסם המלצות עדכניות, כאשר המומחים מבהירים שאין עדויות מספקות בכדי להמליץ על בדיקות סקר לחסר ויטמין D במבוגרים ללא תסמינים. בנוסף, פורסמו המלצות נפרדות אודות שימוש בתוספי ויטמין D למניעת נפילות או שברים ולמניעת מחלות לב וכלי דם. חשוב מכך, ההמלצות הנוכחיות לבדיקות סקר לחסר ויטמין D במבוגרים בקהילה ללא-תסמינים, שאינן בהיריון, אינן תקפות לחולים מאושפזים, אלו השוהים במרכזים סיעודיים או אלו עם מחלות רקע (אוסטיאופורוזיס, אוסטיאומלציה, הפרעת ספיגה או מחלת כליות כרונית) או לחולים הנוטלים תרופות המעלות את הסיכון לחסר ויטמין D.

בנוסף, המומחים לא בחנו עדויות חדשות אודות COVID-19 וויטמין D, אם כי מחקר אקראי ומבוקר שפורסם באחרונה מצא כי מנה יחידה של ויטמין D לא קיצרה את משך האשפוז ב-240 מבוגרים עם COVID-19 בדרגה בינונית-עד-חמורה.

מסמך ההנחיות החדש אינו כולל מחקרים שבחנו ישירות את היתרונות והחסרונות של בדיקות סקר לחסר ויטמין D, מאחר שלא זוהו מחקרים כאלה. עם זאת, סקירת העדויות הובילה לזיהוי 26 מחקרים אקראיים קליניים ומחקר מקרה-ביקורת אחד שדיווח על נתונים אודות יעילות הטיפול בחסר ויטמין D (10 מחקרים חדשים ו-17 מחקרים שנכללו בקובץ ההנחיות הקודמות משנת 2014) ו-36 מחקרים מבוקרי-פלסבו שדיווחו על אירועים חריגים וחסרונות של טיפול בוויטמין D (17 מחקרים חדשים ו-19 מחקרים שנכללו בקובץ ההנחיות הקודם).

באשר למחקרים שלא כללו נתונים אודות רמת 25(OH)D, המומחים התמקדו בתת-קבוצות עם חסר ויטמין D. הם ביקשו לקבוע אם יעילות הטיפול הייתה שונה בין קבוצות בסיכון מוגבר לחסר ויטמין D (לדוגמא, מבוגרים השוהים במרכזים סיעודיים, אלה עם השמנה, חשיפה מעטה לשמש, או קשישים) או בין קבוצות שונות על-רקע גזע או מוצא אתני.

ההמלצות של ה-USPSTF לשנת 2021 קובעות כי העדויות הזמינות אינן מספקות בכדי להעריך את המאזן בין התועלת והנזקים של בדיקות סקר לחסר ויטמין D במבוגרים ללא תסמינים. הצהרה זו לא השתנתה מההנחיות שפורסמו בשנת 2014. ההגבלה לאלה ללא-תסמינים אינה מספקת לרופאים המלצה ברורה לקבוצה של המבוגרים שבהם ישנם תסמינים ושבהם תתכן תועלת לבדיקה להערכת רמות 25(OH)D ומתן טיפול.

חשיבות ויטמין D לשמירה על בריאות השריר והשלד הוכחה היטב; חסר ויטמין D גורם לאוסטאומלציה, מפחית צפיפות עצם ומעלה סיכון לשברים. השפעות אלו נובעות מכך שחסר בויטמין D מוביל לירידה בספיגת סידן במעי, היפרפאראתירואידיזם משני, היפופוספטמיה ועליה בספיגת עצם. המומחים מסבירים כי קשה להוכיח השפעות של ויטמין D על מערכות אחרות מעבר למערכת שריר-שלד ומניחים כי במידה וישנן השפעות כאלו, אזי הן נובעות מהפעילות של ויטמין D כגורם שעתוק.

המומחים קוראים להשלים מחקרים נוספים במטרה לזהות את המדד הטוב ביותר לחסר ויטמין D. כיום, בדיקת רמות 25(OH)D, שיש לו זמן מחצית חיים של 25 ימים, נחשבת לסמן הביוכימי הטוב ביותר לרמה מספקת של ויטמין D, למרות ש-1,25-dihydroxyviramin D  (1,25[OH]2D) הינה הצורה הפעילה של ויטמין D ונקשרת באופן פוטנטי פי 100 לקולטן בהשוואה ל-25(OH)D, לאור זמן מחצית החיים הקצר של 1,25[OH]2D העומד על שבע שעות בלבד.

הערכת הרמה הכוללת של 25(OH)D בדם מהווה סיכום של כ-85-90% מרמות 25(OH)D בדם הקשור בחוזקה לחלבון הקושר ויטמין D, 10-15% מהמטבוליט הקשור לאלבומין ו-0.03% של 25(OH)D המצוי בצורה חופשית בדם. את רמות 25(OH)D החופשי ניתן למדוד או לחשב.

25(OH)D זמין ביולוגית הינו הסיכום של 25(OH)D הקשור לאלבומין, שכן מדובר בקשר חלש לחלבון, בשילוב עם רמות 25(OH)D חופשי בדם.

בחלק מהדיווחים, אך לא בכולם, רמות 25(OH)D חופשי נקשרו בקשר הדוק יותר מהרמה הכוללת של 25(OH)D עם ההשפעות על מערכת שריר-שלד ומערכות אחרות.

במקביל, רמות 25(OH)D משתנות לפי מוצא אתני או גזע, כאשר הרמות הגבוהות ביותר תוארו בלבנים לא-היספאנים, רמות ביניים תועדו באוכלוסיות היספאניות והרמות הנמוכות ביותר תועדו באוכלוסיות שחורות. הבדלים אלה לפי מוצא אתני או גזע ברמות 25(OH)D אינם נובעים מהבדלים גנטיים בפולימורפיזם של חלבון קושר ויטמין D, אם כי קיימת מחלוקת בנושא וייתכן כי ההבדלים נובעים מייצור מופחת של ויטמין D בעור עם רמות מלנין גבוהות יותר. עוד ועוד מומחים קוראים לבחון מחדש את השימוש במוצא אתני או גזע באלגוריתם הקליני. במחקר שהתבסס על סקר בארצות הברית מהשנים 2003 עד 2006, רמות 25(OH)D נמוכות יותר ורמות הורמון פאראתירואיד גבוהות יותר מלוות בצפיפות עצם נמוכה יותר באוכלוסיות היספאניות ואוכלוסיות לבנות לא-היספאניות, אך לא באוכלוסיות שחורות. בנוסף, הקשר ההפוך בין רמות 25(OH)D ובין הורמון פארא תירואיד שונה בין שלוש האוכלוסיות הללו. הבדלים אלה מעלים את האפשרות כי קיים סף שונה באוכלוסיות שונות להגדרת חסר ויטמין D.

לאור אתגרים אלה, כיצד על רופאים להחליט באילו מקרים יש להשלים בדיקות סקר לחסר ויטמין D? גישה אחת היא לא למדוד רמות ויטמין ג ולהבטיח כי כל המבוגרים מקבלים את הכמות המומלצת לגיל של ויטמין D. אלה בסיכון לחסר ויטמין D (אלה עם חשיפה מוגבלת לשמש, עור כהה, מדד מסת גוף מעל 30, הפרעת ספיגה או שינוי באנטומיה של מערכת העיכול, מחלת כליות כרונית, מחלת כבד כרונית, או חולים עם רככת, אוסטאומלציה, או אוסטאופורוזיס). אלה יכולים לקבל באופן אמפירי מנה גבוהה של ויטמין D (למשל, 2,000 יחידות/יום) שהיא עדיין מתחת לסף היומי העליון.

דרושים מחקרים נוספים בנוגע לסמן הטוב ביותר להערכת משק ויטמין D, כאשר יש לכלול אוכלוסיות מגוונות עם יעדי ויטמין D שונים במטרה לזהות באילו אוכלוסיות צפויה תועלת למתן ויטמין D.

JAMA April 13, 2021 Volume 325, Number 14