ב-15/07/2011 התקיים מפגש החוג הישראלי לקיצוב ואלקטרופיזיולוגיה, שהתמקד במספר נושאים.

במרכז הכינוס עמדה הרצאתו של פרופ’ ג’ון מילר, מנהל אלקטרופיזיולוגיה קלינית, בית הספר לרפואה באוניברסיטת אינדיאנה בארצות הברית. פרופ’ מילר דן תחילה בנושא טכיקרדיה עם קומפלקס QRS רחב ובהמשך התייחס גם לנושא טכיקרדיה חדרית ואבלציה באמצעות צנתר.

במהלך הכינוס נערכו הרצאות נוספות, כולל הרצאתה של ד”ר דורית בליקשטיין (בתמונה), מהיחידה לקרישה במרכז הרפואי רבין, שהתייחסה לקומדין בעידן נוגדי הקרישה החדשים ושאנו מביאים כאן את עיקריה.

בפתח הרצאתה סקרה ד”ר בליקשטיין את ההיסטוריה של קומדין, לרבות העובדה שהחוקרים שפיתחו את התרופה אף זכו לפרס נובל.

בליקשטיין ציינה מס’ עובדות חשובות וידועות הקשורות לטיפול בקומדין:

·         תרופה הניתנת פעם ביום

·         זמן מחצית חיים ארוך

·         קיימת אפשרות לבצע ניטרול של פעילות הקומדין

·         קיימות אינטראקציות רבות עם מזון ותרופות

·         יש צורך בניטור INR

המגבלות של קומדין גרמו לכך שמטופלים רבים שזכאים לקבל את הטיפול לא נהנים ממנו בגלל החשש מתופעות הלואי, הניטור וכד’.

הדור החדש של התרופות הפומיות שכולל כיום את Dabigatran (פרדקסה), Rivaroxaban(קסרלטו) Apixaban ותרופות נוספות.

בהרצאתה הציגה בליקשטיין טבלה המשווה את התכונות השונות של התרופות החדשות, מהן עולה שיש הבדלים ביניהן לבין קומדין

בליקשטיין התמקדה בהתוויה של מניעת שבץ מוחי בפירפור פרוזדורים, והדגישה את העובדה שמדובר באירוע קשה עם פגיעה ארוכת טווח שקומדין נמצא כמפחית את הסיכון לשבץ מוחי.

בשלב זה הציגה ד”ר בליקשטיין ניתוח של התכונות המרכזיות של התרופות:

• משך התחלת הפעילות וזמן מחצית החיים–  כאמור בתרופות החדשות הרמה הנדרשת מושגת בדם תוך 3-4 שעות, בעוד שבקומדין זה לוקח 72-96 שעות. זה טוב או רע ? שואלת בליקשטיין… לדעתה, זמן מחצית החיים הקצרה של התרופות החדשות היא בעייתית שכן חולה ששכח לקחת כדור נמצא למעשה ללא הגנה מפני שבץ מוחי. בקומדין שיכחה כזו אינה כל כך קריטית.  


• שונות גנטיות –  בליקשטיין מסבירה שאכן בקומדין קיימות ואריאציות גנטיות שכיחות שגורמות או לעמידות או להשפעת יתר של התרופה. אבל, ע”פ ההנחיות של 2008 אין צורך להתעסק בפרמקוגנטיקה אלא פשוט להתאים מינונים ע”פ ה-INR .


• אינטראקציות עם תרופות –  אמנם קיימות בקומדין אינטראקציות רבות אך יש לזכור שגם בתרופות החדשות הן קיימות ,למשל Dabigatran, מציינת בליקשטיין, קיימת אינטראקציה עם תרופות מקבוצת ה-PPI אשר גורמות לכך שהאפקטיביות של התרופה פוחתת בכ-25% . כך גם בשימוש במקביל עם אספירין הגורם לירידה של 50-70% בספיגה ולהעלאת הסיכון לדימום, והבעייה כאן לטענת בליקשטיין שאין מדד כמו INR שיכול לסייע בניטור.  לקסלרטו לעומת זאת יש אינטראקציות ,למשל עם תרופות נגד פטרת


• תזונה –  לפי בליקשטיין אין צורך למנוע ירקות ירוקים מחולים, שכן אפשר לתת תזונה רגילה ולהיעזר ב-INR בכדי לקבוע מינון מתאים. גם הטענה שלתרופות החדשות כמו Dabigatran אין אינטראקציה עם מזון אינה נכונה, עבודות הראו שיש הבדלים בספיגה בנטילה לאחר ארוחה מלאה, מזונות עתירי שומן למעשה כל תזונה שמשפיעה גם על רמת ה-PH בקיבה. 


• ניטור ה-INR –  לטענת בליקשטיין קל מאוד לנטר. העובדה שלתרופות החדשות אינן ניטור מדאיגה את בליקשטיין שכן חולים נוטים לשכוח נטילה או אולי נטילת יתר. החוסר בניטור הוא בעייתי מאוד לדעת בליקשטיין גם כשיש דימום, במקרה של מטופל בקומדין אפשר לבדוק את ה-INR ולהבין את הסיבה, מה שלא קיים בתרופות החדשות.


• התאמה טיפול אישי בתרופות החדשות, טוענת בליקשטיין, אין יכולת להתאמה אישית של התרופה .


• הפסקת טיפול מיידית במצבי חירום –  בחולה מדמם הנוטל קומדין יש אפשרות למתן Antidote. בחולים בתרופות החדשות אין למעשה אפשרות לסתירת התרופה באופן פשוט מהיר וזול וזה בהחלט בעייתי.


• חולה שעבר אירוע תרומובוטי בקומדין יש מדד INR שיכול לסייע בקביעת הטיפול , ניתן לדעת האם החולה היה בתת שימוש או לא בתרופות החדשות לא ניתן לדעת.


• אי ספיקת כליות בליקשטיין מסבירה שבקומדין זה לא רלוונטי. בתרופות החדשות המפונות ע”י הכליות יכולה להיות בעייה של פינוי התרופה. גם המידע על היעילות של התרופות החדשות בחולים עם אי ספיקת כליות אינו ברור שכן בחלק ניכר מהמחקרים החולים הללו לא השתתפו.


• עלויות כלכליות בליקשטיין מציינת את ההפרשים הגדולים בעלויות של הטיפולים, כולל העלות הגבוהה למטופל שעלולה לגרום לו להחליט לדלג על מנות עם כל הסיכונים הכרוכים בכך. 


• גיל מבוגר בגיל מבוגר טיפול דו יומי כפי שנדרש בתרופות החדשות, מינון מופחת בגלל פגיעה כלייתית עלול להיות מסובך ובעייתי, שלא כמו בקומדין. בליקשטיין מדגישה גם שבמחקר ה-RE-LY באוכלוסיה מעל גיל 75 היו יותר דימומים תחת פרדקסה 150 מ”ג מאשר קומדין.


• מין בליקשטיין מעדכנת שבמחקר ה-PETRO נמצאו מינונים גבוהים יותר בפלסמה של Dabigatran בקרב נשים בהשוואה לגברים, שלא ניתן להעריך או לכמת.


• הפסקת טיפול לפני פרוצדורות בקומדין יש פרוטוקולים ברורים. בתרופות החדשות, למרות הפסקת הטיפול בגלל בעיות בתפקוד הכלייתי עלולה להיות עדיין רמת סיכון גבוהה לדימומים למרות הפסקת הטיפול.

בליקשטיין מסכמת וממליצה להשאיר את החולים הבאים תחת טיפול בקומדין:

·         INR מאוזן במחקרים הוכח כי חולים מאוזנים היטב לא ייהנו מהמעבר לתרופה אחרת.

·         מסתמים תותבים – קומדין היא התרופה היחידה עם התוויה לחולים לאחר החלפת מסתמים.

·         חולים עם היענות ירודה לטיפול תרופתי

·         אי ספיקה כלייתית

·         קשישים

·         דימומים בעבר

·         חולים הלוקחים תרופות שיש להם אינטראקציה עם התרופות החדשות.

·         הריון

·         חולים עם סיכון גבוהה לשבץ מוחי (ניקוד CHADS2 גבוה)

לסיום ציינה בליקשטיין שיש לזכור שאת קומדין אנו מכירים היטב כבר 50 שנה, על יתרונותיה ומיגבלותיה.  הידע שלנו לגבי התרופות החדשות עדיין מוגבל וצריך לקחת זאת בחשבון בעת ששוקלים מתן טיפול נוגד קרישה לחולה חדש או ותיק.

לצפייה והאזנה להרצאה המלאה

בהקשר זה אנו מזמינים אתכם לעיין גם להרצאה שניתנה במסגרת הכינוס ה-29 לרפואת משפחה ורפואה כללית ע”י ד”ר יעקב לובושיץ, רופא בכיר מהמרכז הארצי להמופיליה והמכון לקרישת הדם, במרכז הרפואי ע”ש שיבא, תל השומר.

בהמשך המפגש הציג פרופ’ ברנרד בלהסן הציג מקרים מרכזיים של טכיקרדיה חדרית. ד”ר נחום פרידברג דן בטכיקרדיה חדרית בזמן פעילות גופנית וד”ר רונן רובינשטיין הציג נתונים אודות אנומליה של העורק הכלילי הימני, על-סמך בדיקות Cardiac CT.

כמו כן הציגה חברת אי-מד את ביה”ס האינטרנטי להפרעות קצב מטעמו של החוג לאלקטרופיזיולוגיה אשר הושק לאחרונה.

לסיקור המפגש באתר החוג לקיצוב ואלקטרופיזיולוגיה.