סיכום ועדת בדיקה למקרה של תמותה בעקבות זונדה בקנה הנשימה שארע בביה”ח פוריה

ועדת הבדיקה מונתה בעקבות פניית בני משפחת המנוח לנציב קבילות הציבור במשרד הבריאות.

מדובר בחולה בן 91 רתוק למיטה, עם אי ספיקת כליות כרונית שהיה זקוק להזנה בזונדה.  אושפז בבית חולים פורייה עקב דלקת ראות דו צדדית זמן קצר לאחר אשפוז עם אותה בעיה בבית חולים אחר .

 ביום ה 11 לאשפוז נצפתה  החמרה במצבו. צילום CT גילה זונדה בקנה הנשימה אשר חדרה לחלל הפלאורה הימנית. הזונדה הוצאה והנוזל נוקז, אך בהמשך נוצרה החמרה במצבו הבריאותי  שהובילה לפטירתו .

לדעת  ועדת הבדיקה,  החלטת הצוות על הזנה באמצעות זונדה הייתה סבירה בהתחשב במצב החולה.  נהלי ההשגחה במחלקה היו נכונים. חדירת הזונדה לחלל הפלאורה הייתה בלתי צפויה והיא מהווה  תוצאה לא רצויה אצל חולה אשר שלף את הזונדה  לעתים קרובות ולכן היה גם צורך בהחדרה חוזרת לעתים קרובות.

ההחלטה להמשיך בטיפול השמרני לאחר גילוי חדירת הזונדה לחלל הפלאורה הייתה סבירה ועמדה בסטנדרט הרפואי המקובל.

ביצוע בדיקת הדמיה לאחר כל החדרת זונדה לקיבה אינו מחויב על פי הנחיות משרד הבריאות. למרות זאת, בנסיבות סיכון גבוה של סיבוך להחדרת זונדה כגון בחולים קשישים דמנטיים, ולנוכח פריכות רקמות בחולים זקנים מאד, כדאי לשקול ביצוע הדמיה לאחר הכנסת זונדה ואכן כך נהוג היום בשיטות העבודה המעודכנות של המחלקה.

המלצות הנציב: למרות התוצאה הלא רצויה, אין הנציב מוצא  פגם בהתנהלות הצוות, ולכן אינו ממליץ על נקיטת צעדים משמעתיים כנגד אנשי הצוות שהיו מעורבים בטיפול במנוח.

0 תגובות

השאירו תגובה

רוצה להצטרף לדיון?
תרגישו חופשי לתרום!

כתיבת תגובה

מידע נוסף לעיונך

כתבות בנושאים דומים

  • שיעורי תמותה גבוהים בקרב מאושפזים ביחידות טיפול נמרץ עם נזק כלייתי חד משנית לאלח-דם

    שיעורי תמותה גבוהים בקרב מאושפזים ביחידות טיפול נמרץ עם נזק כלייתי חד משנית לאלח-דם

    מתוצאות מחקר רטרוספקטיבי שפורסמו בכתב העת Critical Care עולה כי נזק כלייתי חד משנית לאלח-דם (Sepsis-Associated Acute Kidney Injury, או SA-AKI) מתועד בקרוב למחצית מהחולים המאושפזים ביחידות טיפול נמרץ עם אלח-דם, כאשר כ-25% מהם אינם צפויים לשרוד את האשפוז. ברקע למחקר מסבירים החוקרים כי נזק כלייתי חד ואלח-דם הן תסמונות הטרוגניות מורכבות. בשנת 2023, ההגדרה […]

  • היחס בין AST ו-ALT עשוי לסייע בחיזוי הסיכון לתמותה בחולים עם נזק כבדי משנית לאלח-דם

    היחס בין AST ו-ALT עשוי לסייע בחיזוי הסיכון לתמותה בחולים עם נזק כבדי משנית לאלח-דם

    מדד De Ritis Ratio, הוגדר כיחס בין ריכוז AST ל-ALT בדם, מנבא בצורה יעילה את הסיכון לתמותה בתוך 30 ימים של חולים עם נזק כבדי משנית לאלח-דם, כאשר יחס גבוה מ-1 מנבא סיכון מוגבר לתמותה ויחס של עד 1 מעיד כי אין עליה בסיכון לתמותה, כך עולה מנתונים חדשים שפורסמו בכתב העת eClinicalMedicine. המחקר הרטרוספקטיבי […]

  • דלקת חדה של שריר לב מסוכנת יותר מכאבי חזה לא-ספציפיים

    דלקת חדה של שריר לב מסוכנת יותר מכאבי חזה לא-ספציפיים

    במאמר שפורסם בכתב העת Open Heart מדווחים חוקרים משבדיה על תוצאות מחקר חדש, מהן עולה כי למרות שהחולים צעירים יותר ועם פחות מחלות רקע, באלו עם אבחנה של דלקת חדה של שריר הלב תועד סיכון גבוה יותר משמעותית לתמותה לאחר 30 ימים ובטווח הארוך, בהשוואה לחולים עם כאבי חזה ללא הסבר. ברקע למחקר מסבירים החוקרים […]

  • עליה של עשרות אחוזים בשיעורי התמותה על-רקע היריון בשנים האחרונות בארצות הברית (JAMA Netw Open)

    עליה של עשרות אחוזים בשיעורי התמותה על-רקע היריון בשנים האחרונות בארצות הברית (JAMA Netw Open)

    בארצות הברית דווח על שיעורי התמותה על-רקע היריון הגבוהים ביותר מבין המדינות בעלות הכנסה-גבוהה, עם למעלה מ-6,000 מקרי תמותה מדווחים בין 2018 עד 2022, כך על-פי נתונים שפורסמו בכתב העת JAMA Network Open. מניתוח הנתונים עלה כי בילידות אלסקה ובאמריקאיות ממוצא אינדיאני תועדו שיעורי התמותה הגבוהים ביותר. מחקר החתך התבסס על נתונים ארציים של המרכז […]

  • אימוני אינטרוול בעצימות גבוהה מפחיתים סיכון להידרדרות תפקוד כלייתי בקשישים (J Am Society Nephrol)

    אימוני אינטרוול בעצימות גבוהה מפחיתים סיכון להידרדרות תפקוד כלייתי בקשישים (J Am Society Nephrol)

    אימוני אינטרוול בעצימות גבוהה (High-Intensity Interval Training, או HIIT) תחת השגחה לאורך חמש שנים עשויים להפחית את הסיכון להידרדרות מהירה בקצב הפינוי הגלומרולארי המשוער בקשישים בגילאי 70-77 שנים, כך עולה מנתונים חדשים שפורסמו בכתב העת Journal of the American Society of Nephrology. ברקע למחקר מסבירים החוקרים כי למרות היתרונות הבריאותיים הרבים של פעילות גופנית, אין […]

  • אינטובציה מאוחרת נדירה במקרים של מנת-יתר של אופיואידים (Annals of Emergency Medicine)

    אינטובציה מאוחרת נדירה במקרים של מנת-יתר של אופיואידים (Annals of Emergency Medicine)

    בחולים שפנו לחדרי מיון בחשד למנת יתר של אופיואידים לעיתים רחוקות נדרשת אינטובציה מאוחרת, קרי, לאחר ארבע שעות של השגחה בחדר מיון, רמז לכך שניתן לעקוב אחר חולים אלו בבטחה במחלקות שאינן יחידות טיפול נמרץ, כך עולה מתוצאות מחקר חדש שפורסמו בכתב העת Annals of Emergency Medicine. החוקרים השלימו ניתוח משני של מחקר Fentalog Study […]

  • עליה בסיכון ארוך-טווח לתמותה קרדיווסקולארית במטופלים ששרדו SJS/TEN  (מתוך JAMA Dermatol)

    עליה בסיכון ארוך-טווח לתמותה קרדיווסקולארית במטופלים ששרדו SJS/TEN  (מתוך JAMA Dermatol)

    מנתונים חדשים שפורסמו בכתב העת JAMA Dermatology עולה כי בקרב מטופלים ששרדו SJS/TEN (או Stevens Johnson Syndrome/Toxic Epidermal Necrolysis) תועד סיכון מוגבר לתחלואה ותמותה עקב מחלות לב וכלי דם, כאשר הסיכון הגבוה ביותר תועד במהלך השנה הראשונה ונותר מוגבר למשך עד שבע שנים לאחר האבחנה הראשונית. במחקר הרטרוספקטיבי התמקדו החוקרים בחולים ששרדו SJS/TEN ונכללו במאגר […]

  • עדויות חדשות תומכות בבטיחות Tenecteplase לטיפול באירוע מוחי איסכמי בילדים (Neurology)

    עדויות חדשות תומכות בבטיחות Tenecteplase לטיפול באירוע מוחי איסכמי בילדים (Neurology)

    במאמר שפורסם בכתב העת Neurology מדווחים חוקרים על תוצאות מחקר חדש מהן עולה כי Tenecteplase מהווה טיפול בטוח במקרים של אירוע מוחי איסכמי עורקי בילדות. ברקע למחקר מסבירים החוקרים כי מתן תוך-ורידי של Tenecteplase משמש יותר ויותר לטיפול במבוגרים עם אירוע מוחי איסכמי עורקי, אך פרופיל הסיכון במקרים של אירוע מוחי בילדות אינו ידוע. מטרת […]

  • התועלת של דקסמתזון בחולי סוכרת המאושפזים בשל COVID-19 (מתוך J Clin Endocrinol Metab)

    התועלת של דקסמתזון בחולי סוכרת המאושפזים בשל COVID-19 (מתוך J Clin Endocrinol Metab)

    מתוצאות מחקר חדש שפורסמו בכתב העת Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism עולה כי טיפול בדקסמתזון לא הביא לשיפור משמעותי בהישרדות או במרווח זמן עד לשיפור קליני בחולים עם סוכרת וזיהום בקורונה. ברקע למחקר מסבירים החוקרים כי בחולי סוכרת שיעורי תמותה גבוהים יותר עקב COVID-19 בהשוואה לאוכלוסייה הכללית. דקסמתזון עשוי להחמיר היפרגליקמיה בחולי סוכרת ולהוביל […]

© ‫ e-Med
 כל הזכויות שמורות

 

התכנים המוצגים באתר זה מיועדים לאנשי צוות רפואי בלבד

אם כבר נרשמת, יש להקליד את פרטי הזיהוי שלך
עדיין לא נרשמת? באפשרותך לבצע רישום כאן
להרשמה לאתר