Emed.co.il - גירסה להדפסה
  אתר לאנשי רפואה e-Med

E-MED.CO.IL 20/04/2019  הדפס מאמר  הדפס מאמר
 
E-MED.CO.IL

01/02/2009 בת 82 עם החמרת יל''ד

 

תקציר: 

היצרות עורק הכליה Renal artery stenosis   להלן RAS, שכיח בקשישים אתרוסקלרוטים וקשור ליל"ד, הפרעה בתפקוד הכלייתי, אס"ק לב ואנגינה פקטוריס. שכיחות RAS עולה עם הזדקנות האוכלוסיה ועליה בשכיחות טרשת העורקים. הטיפול הוא שמרני, ניתוחי או אנדווסקולרי והאינדיקציות לרווסקולריזיה (revascularization) אינן תמיד חד משמעתיות.

 

תאור מקרה - גב' ש' היא אשה בת 82 עם יל"ד, היפרכולסטרולמיה ו- RAS, היא מדווחת על תקופה ממושכת של הרגשה כללית גרועה, כאבים ותחושה "שמשהו לא בסדר". יש לה 5 ילדים בריאים וכיום היא חיה בגפה. היא שוללת עישון או שתית אלכוהול ומתעמלת 3 פעמים בשבוע. היא מטופלת באתנולול 50 מ"ג ליום ומתיל דופה  methyldopa))  500 מ"ג פעמיים ביום. בעברה - כריתת כיס מרה ושחלות.

בגיל 80 היא עברה CT כל גופי וציון הסידן הגבוה פורש כפלאק טרשתי גדול באיזור העורק הקורנרי השמאלי, היא הופנתה לקרדיולוג.

 

בבדיקה היא שללה כאבים בחזה או קוצר נשימה במאמץ. נמדד ל"ד של 80\180 בשתי הידיים. בדיקת הלב היתה תקינה ללא אוושות. בבדיקת הבטן נשמעה אוושה סיסטולית קלושה שקרנה למותניים. הטיפול התרופתי שונה לאתנולול 50 מ"ג ורמיפריל 5 מ"ג ליום, אך בשל שיעול, החלף הרמיפריל לאוסמואדלט 30 מ"ג.  תחת טיפול זה לחץ הדם ירד ל-  78\138.  במבחן מאמץ הגיעה ל- 101% מדופק מטרה ללא כאבים בחזה או שינויים באק"ג.  MRA הדגים היצרות משמעותית במוצא עורק הכליה השמאלית ועורק נוסף, פתוח, לקוטב התחתון. עורק הכליה הימני היה תקין. שתי הכליות היו בגודל תקין עם הפרשה שווה של חומר הניגוד. בשלב זה החלט לא לבצע התערבות בשל מיקום ההיצרות.

הטיפול התרופתי שונה שוב בשל תופעות לואי וכיום היא מקבלת אתנולול 50 מ"ג, דיזותיאזיד 25 מ"ג, פלודיפין (felodipine) 2.5 מ"ג ובנוסף: אספירין 81 מ"ג, פלובסטטין (fluvastatin) 80 מ"ג, אומפרזול 20 מ"ג, נבומטון (nabumetone) 500 מ"ג פעמיים ביום, ויטמין D 400 IU, קלציום ומולטי-ויטמינים. ערכי לחץ הדם נשמרים בסביבות 80\140. בבדיקות דם – ספירה, תפקודי כליה ואלקטרוליטים תקינים, סך הכולסטרול – 202 מ"ג% עם LDL 104, טריגליצרידים 209 ו- HDL  56 מ"ג%.

גב' ש' – ב- 1980 עברתי כריתת כיס מרה והתגלה יל"ד. מאז אני בטיפול תרופתי. לפני מס' שנים התחלתי להרגיש רע עד שלא יכולתי לעלות במדרגות או ללכת מייל במישור. הרגשתי שאני עומדת למות או לחטוף שבץ. עברתי CT כל גופי שהדגים פלאקים בעורקים הקורונרים, בעורק הקיבה ובעורקי הכליות. הצואר היה תקין.  אני רוצה לדעת אם לעבור פרוצדורה לעורק הכליה ומהם הסיכונים בעיקר בשל קרבת ההיצרות לאאורטה.

 

המדיינים: גב' ש' מייצגת את אחד האתגרים הגדולים ברפואת כלי דם היום: האם לטפל ב- RAS ובאיזה נסיבות?  השאלה היא: לאחר איזון אופטימלי של לחץ הדם, מה היתרונות והסיכונים של רווסקולריזציה?

 

ממצאים קלינים ומעבדתיים: RAS הינו אחד הגורמים השכיחים ליל"ד משני באוכלוסית הקשישים בעיקר עם מחלה טרשתית. הרמזים הקלינים כוללים יל"ד שמתחיל מעל גיל  55 או יל"ד דיאסטולי לפני גיל 35, יל"ד עמיד לטיפול בלפחות 3 תרופות סינרגיסטיות, עליה פתאומית בלחץ דם שהיה מאוזן, יל"ד ממאיר, התפתחות אזותמיה תחת טיפול בחוסמי ACE או ARBs , אי שוויון בגודל הכליות, יל"ד עם פפילאדמה ((papilledema , מחלה טרשתית אחרת (כגון אאורטו-איליאקי ,קורונרי, קרוטידי, פריפרי או אנוריזמה אאורטלית) ואזותמיה לא מוסברת.

בדיקות מעבדה אינן רגישות או סגוליות לאבחון RAS, אך יש לבדוק תפקודי כליה, רמות אשלגן, מצב חומצה-בסיס ושתן כללית, לשלילת סיבות אחרות ליל"ד משני.

אבחנת RAS נעשית ע"י סונר ודופלקס עורקי הכליה, MRA ו- CT אנגיוגרפיה. הבדיקות דורשות צוות מיומן. סונר דופלקס הינו הזול מבין הבדיקות, אך דורש את מירב המיומנות בביצוע ובפרשנות. הסונר חשוב ביכולתו להעריך את המשמעות ההמודינמית של ה- RAS, את אורך הכליות, עובי הקורטקס ואת אינדקס ההתנגדות הכלייתי. נראה שאינדקס הנמוך מ- 0.8 מנבא הצלחה ברווסקולריזציה מבחינת ייצוב התפקוד הכלייתי ולחץ הדם.

רגישות ה- MRA היא מעל 90% אך הסגוליות נמוכה והיצרות בינונית עלולה להראות כקשה. בנוסף מתן גדוליניום, בעיקר במטופלים אזותמים, עלול לגרום לפיברוזיס סיסטמי נפרוגני nephrogenic systemic fibrosis שהוא סיבוך חמור ופטאלי.

 המהלך הטבעי של RAS לא מטופל – כמו טרשת בעורקים אחרים, גם ה- RAS מתקדם וכ- 14% מהחולים יגיעו לחסימה מלאה. בנוסף קיימת אסוציאציה בין RAS ובין ארועים קרדיוווסקולרים ותמותה. כ- 14% מחולי דיאליזה הם על רקע של RAS והפרוגנוזה שלהם גרועה יחסית לחולי דיאליזה מסיבות אחרות (כגון כליה פוליציסטית).

האופציות הטיפוליות -  אפשרויות הטיפול ב- RAS טרשתי הינן טיפול תרופתי אופטמלי עם או בלי רווסקולרזציה ניתוחית או אנגיוגרפית. יש להפחית את גורמי הסיכון הקרדיווסקולרים. נכון להיום אין מספיק הוכחות להעדיף רווסקולרזציה על פני טיפול רפואי מקסימלי.

האינדיקציות של ארגון הקרדיולוגים האמריקאי לביצוע רווסקולריזציה הינם: ארועים חוזרים של אס"ק לב ובצקות ריאה לא מוסברים שה- RAS חשוד בהופעתם, יל"ד מחמיר, עמיד או ממאיר עם כליה מצומקת חד צדדית, אס"ק כליות עם RAS דו"צ, RAS בכליה יחידה מתפקדת או אנגינה לא יציבה בעקבות RAS. לגבי כל שאר המצבים: RAS אסימפטומטי דו"צ או לכליה יחידה, RAS חד צדדי עם כליה חיונית, RAS חד צדדי אם אס"ק כליות כרונית וכליה קונטרלטרלית תקינה, אין הוכחות ליעילות ההתערבות.

טיפול תרופתי – עם תרופות כגון חוסמי ACE, ARBs וחוסמי תעלות סידן, מביא לאיזון טוב של כ- 80% מהמטופלים.  תיאזידים מומלצים במיוחד במטופלים קשישים עם יל"ד סיסטולי ובד"כ נסבלים היטב. ה- ARBs יעילות במיוחד במקרי RAS, אך ב-  RAS דו"צ יש להזהר מהדרדרות התפקוד הכלייתי וחשוב להתחיל בזהירות תוך ניטור צמוד של תפקודי הכליה.

רווסקולריזציה כירורגית – אל אף שיפור בשיטות הניתוחיות לאורך השנים, מעקף של עורק הכליה כרוך בתחלואה ותמותה משמעותיים. מעקב אחר 232 חולים עם אס"ק כלייתית הדגים 7.3% תמותה תוך 30 יום, 58% שיפור בתפקודי הכליה (כולל הפסקת דיאליזה),  35% ללא שינוי בתפקוד הכלייתי ו- 7% החמרה.  21% מהשורדים נרמלו את לחצי הדם ו- 70% שיפרו אותו.

רווסקולריזציה אנדוווסקולרית – יש לציין שפרוצדורה זו יעילה יותר ב- RAS פיברומוסקולרי מאשר טרשתי, בנוסף, בכ- 50%  של הרחבות ע"י בלון, יש היצרות חוזרת.  הסיבוכים כוללים תמותה ורבע מהמטופלים יסבלו מאס"ק כליות חריפה.

RAS טרשתי בעורק הכליה נובע, לעיתים קרובות, מפלאק באאורטה שמכסה על מוצא העורק וחודר לתוכו, ולכן כמעט תמיד מערב את מוצא העורק. שימוש בתומכן (לעומת הרחבה עם בלון) משפר את התוצאות עם ירידה ברסטנוזיס ל- 19% בלבד. יש להזהר מאס"ק כליות חריפה מחומר הניגוד.

מה צופן העתיד? – נערכים כיום שני מחקרים גדולים CORAL ו- ASTRAL המשווים טיפול תרופתי להתערבותי. עד להופעת תוצאות המחקרים יש לבסס את ההחלטה על נסיון קליני והעדפת המטופל.  נבדקים גם תומכנים מפרישי תרופה (כגון סירולימוס),או שימוש בעזרים למניעת אמבוליות כלייתיות, כולל שימוש בנוגדי טסיות, אך הם עדיין לא בשימוש קליני.  יתכן שרמת ה- Brain-type natriuretic peptide (BNP)  בדם תהווה מדד להצלחת טיפול בתומכן לאיזון יל"ד, ויוכל לעזור בהחלטות טיפוליות ,אך יש להוכיח זאת במחקרים חוזרים.

המלצות לגב' ש'- הסימפטומים של הרגשה כללית גרועה וקושי בהליכה ובעלית מדרגות, יכולים להעיד על איסכמיה קרדיאלית, על צליעה לסירוגין בשל מחלת כלי דם פריפרית או על אי סבילות לתרופות. לפני ביצוע רווסקולריזציה יש מקום להעלות מינוני תרופות לשיפור לחץ הדם,  אם לחץ הדם עדיין לא מאוזן יש לשקול החלפת חוסם תעלות סידן ב-  ARB.  לפני הכל יש לבצע ברור קרדיאלי לשלילת איסכמיה. 

בנוסף, יש מקום לברור נוסף שיכלול אקו לב, הולטר ל"ד של 24 שעות (המנבא טוב יותר פגיעה באיברי מטרה יחסית למדידות בודדות במרפאה), ודופלקס עורקי הכליה לברור המשמעות ההמודינאמית של ה- RAS. בד"כ להיצרות של פחות מ- 50-60%  אין משמעות המודינמית. 

רצוי לבצע MRA או  CT אנגיוגרפיה לראות שאין פלאק שביר באאורטה או אנוריזמה אאורטלית עם טרומבוס בדופן, אלה מעלים את הסיכון לטרומבואמבוליזם במהלך הפרוצדורה. הסיכון להיצרות מחדש לאחר הפרוצדורה עולה ככל שקוטר עורקי הכליה קטן ומשמעותי מתחת ל- 4 מ"מ.

העובדה שתפקודי הכליה שלה יציבים וה- RAS חד צדדי מעודדים טיפול שמרני, במיוחד שהסימפטומים שלה השתפרו לאחר שינוי הטיפול התרופתי.

סיכום – אבחון RAS אצל גב' ש' מעיד על טרשת נרחבת ועליה לקבל טיפול אגרסיבי להורדת הסיכון לאוטם לב או שבץ מוחי. הטיפול כולל הורדת שומני הדם, אספירין ואיזון ל"ד לפחות מ- 140/80. בשלב זה אין אינדיקציה ברורה לרווסקולריזציה. חוסר הצלחה באיזון לחץ הדם למרות טיפול מקסימלי או הדרדרות התפקוד הכלייתי יהוו סיבה לשקול את הפרוצדורה, אך גם אם תעבור אותה, יתכן מאוד שלחץ הדם עדיין לא יתאזן.

שאלות ודיון –

 שאלה - מה מקום טיפול אגרסיבי בסטטינים במצבי RAS?

תשובה – אין מחקר וקרוב לודאי שגם לא יהיה מחקר על השפעת סטטינים על התקדמות RAS. מחלת כלי דם פריפרית נחשבת לאקוויוולנטית לטרשת קורונרית ומהווה אינדיקציה לטיפול בסטטינים.  RAS טרשתי קשור, כידוע, לטרשת נרחבת ומצדיק את הטיפול.

שאלה – האם יש GFR שמתחתיו יש להמנע מהתערבות?

תשובה  אין ערך כזה, ולמעשה ככל שהתפקוד ירוד, גם הסיכון וגם הסיכוי מוגברים. חשוב מאוד במהלך הפרוצדורה להוריד עד כמה שניתן את הסיכון מחומר הניגוד ומארועים תרומבואמבולים.  האתיולוגיה של אי ספיקת הכליות תקבע עד כמה הפרוצדורה תעזור. RAS חד צדדי קשה מחמיר את התפקוד הכלייתי ומעלה ל"ד, אך אינו הסיבה העיקרית לאזותמיה ולכן הפרוצדורה לא תשקם את הכליה, לעומת זאת באיסכמיה גלובלית, ניתן לשפר או לשמר את התפקוד הכלייתי ע"י רווסקולריזציה.

 

מדיינים:   Kenneth Rosenfield, Michael R. Jaff

 מתוך JAMA גיליון 300

JAMA. 2008;300(17):2036-2044

 

סגור חלון