Emed.co.il - גירסה להדפסה
  אתר לאנשי רפואה e-Med

E-MED.CO.IL 21/07/2019  הדפס מאמר  הדפס מאמר
 
E-MED.CO.IL

16/05/2010 זעזוע לב (Commotio Cordis)

 

פרפור חדרים ומוות פתאומי בעקבות חבלה קהה, לא-חודרת, לבית החזה, לעיתים קרובות תמימה למראית עין, ללא נזק לצלעות, עצם החזה או הלב (ובהעדר מחלה קרדיווסקולארית ברקע) מכונה Commotio Cordis, שמשמעותה בלטינית זעזוע של הלב. המונח הוטבע לראשונה במאה ה-19, למרות שהתופעה תוארה עוד קודם לכן, בהקשר של אומנות הלחימה הסינית העתיקה דים מאק (או מגע המוות), בה מכה לצד השמאלי של עצם החזה מביאה למותו הפתאומי של היריב. העדר נזק מבני ללב מבחין בין Commotio Cordis ובין חבלה לבבית, בה חבלה בעוצמה גבוהה מביאה לנזק טראומטי לרקמת שריר הלב ולבית החזה.

מאמצע המאה ה-18 החלו להופיע דיווחים בספרות הרפואית אודות Commotio Cordis, בעיקר בהקשר של תאונות במקום העבודה ועד אמצע שנות התשעים של המאה ה-20, ההפרעה תועדה רק במספר דיווחי מקרים. עם זאת, מאז, הן הציבור הרחב והן הקהילה הרפואית הפכו מודעים יותר ויותר לתופעה זו, כסיבה חשובה למוות לבבי פתאומי. התופעה נפוצה בעיקר בילדים, מתבגרים ומבוגרים צעירים, לרוב בזמן השתתפות בפעילויות או תחרויות ספורט, עם מקרים נדירים שאירעו במהלך פעילויות יומיומיות שגרתיות.

הסקירה הנוכחית מתמקדת במידע הזמין אודות הפרופיל הקליני, המנגנונים האפשריים ודרכים למניעה וטיפול בתופעת Commotio Cordis.

 

היארעות

ההיארעות המדויקת של Commotio Cordis אינה-ידועה, בשל העדר דיווח מספק בנושא, אך על-בסיס הנתונים מ-National Commotio Cordis Registry במיניאפוליס, הינה בין הגורמים הקרדיווסקולאריים הנפוצים ביותר לתמותה פתאומית בספורטאים צעירים, לאחר קרדיומיופתיה היפרטרופית ואנומליות מולדת של העורקים הכליליים. מאחר שתופעת Commotio Cordis מופיעה בנסיבות שונות, אין ספק כי קיים תת-דיווח בנושא, וככל הנראה מדובר בתופעה נפוצה מהמשוער.

 

אפידמיולוגיה

מעבר לדיווחי מקרים, עיקר המידע בנוגע ל- Commotio Cordis מבוסס על מאגר מיניאפוליס, בו תועדו 224 מקרים מאז הקמתו לפני כ-15 שנים. נראה כי Commotio Cordis נפוץ יותר בילדים ומתבגרים (בגיל ממוצע של 15 שנים, בטווח בין 6 שבועות ועד גיל 50 שנים). מבין המקרים במאגר, 26% תוארו מתחת לגיל 10 שנים, ורק 9% מהרשומים במאגר היו בני 25 שנים ומעלה. התופעה נדירה בשחורים או בבנות/נשים; מרבית הקורבנות הם בנים או גברים (95%) ולבנים (78%). Commotio Cordis עקב חבלה לחזה (עקב כדור בסיס, כדורי לקרוס או דסקיות הוקי, או עקב מגע גופני עם ספורטאים אחרים) נפוצה בעיקר בילדים מתחת לגיל 15 שנים.

למרות שהכשל הקרדיווסקולארי הוא כמעט-מיידי, 20% מהקורבנות נותרים פעילים גופנית למשך מספר שניות לאחר המכה (למשל, ממשיכים ללכת, לרוץ, לזרוק כדור או אף לדבר), עדות לסבילות האינדיבידואלית להפרעת קצב חדרית מהירה. לדוגמא, שחקן בייסבול שספג חבטה בחזה מכדור שנחבט לעברו, הצליח לאסוף את הכדור שנפל סמוך לרגליו, והשלים בהצלחה את המהלך, והתכונן למהלך הבא טרם קרס.

 

ספורט תחרותי

כ-50% מאירועי  Commotio Cordis תוארו בספורטאים תחרותיים צעירים (בעיקר בין הגילאים 11-20 שנים), שהשתתפו במגוון פעילויות ספורט חובבניות – בעיקר בייסבול, סופטבול, הוקי קרח, כדורגל או לקרוס – שספגו חבלה לחזה. לדוגמא, במשחקי בייסבול, המקרה האופייני הוא חבלה לחזה ע"י כדור שנזרק או נחבט. בהוקי, שחקני הגנה עשויים להיעזר בחזה בכדי לחסום חבטה במהירות גבוהה. שחקני לקרוס (כולל שוערים עם מגני חזה) מצויים בסיכון גבוה יותר מספורטאים אחרים. מגע גופני בין יריבים עשוי אף הוא להביא לזעזוע לבבי, כך למשל בהתנגשות בין שני שחקני בייסבול, או לחילופין, כאשר מקל הוקי פוגע בחזה של היריב.

 

פעילויות ספורט בשעות הפנאי

ב-25% מאירועי Commotio Cordis מדובר בפעילויות ספורט בשעות הפנאי, בין אם בבית, במגרש המשחקים או במפגשים משפחתיים. מקרים אלו נפוצים הרבה יותר בילדים בגיל 10 שנים, או פחות, כאשר בן משפחה או חבר קרוב אחראיים לרוב לחבלה. כדוגמא, ילד המשחק מסירות בכדור עם הורה, שלא העריך נכון את מהלך הכדור, שפגע בבית החזה שלו.

 

פעילויות אחרות

ב-25% מהמקרים, Commotio Cordis אינו קשור כלל לפעילויות ספורטיביות. במקרים אלו מדובר במגוון נסיבות רחב, דוגמת בעיטה לחזה ע"י סוס או חבלה מנדנדה במגרש המשחקים. לעיתים , תאונות אלו מובאות לבית-משפט. תביעות של רצח או הריגה הובילו לתביעות פליליות ומאסרים.

 

תוצאות

במרבית המקרים, אך לא בכולם, Commotio Cordis מוביל למות הקורבן. ב-25% מהמקרים המתועדים במאגר מיניאפוליס, החייאה או מכת חשמל הובילו להישרדות הקורבן – אחוז נמוך, לאור העובדה שהגדרת Commotio Cordis תלויה בהעדר מחלת לב מבנית. התוצאה תלויה ברובה בנסיבות בהן אירע הזעזוע הלבבי. הערכה שגויה של צופים מהצד את האופי הפטאלי של קריסת הקורבן ודחיית התחלת מאמצי החייאה בזמן, מלווים במקרי תמותה.

מנתוני המאגר עולה כי שיעורי ההישרדות עלו במשך הזמן, ובעשור האחרון הגיעו ל-35%, זאת בהשוואה ל-15% בעשור הקודם. בשנים האחרונות (2006-2009) מספר ההחייאות המוצלחות עלה ב-20% על מספר מקרי התמותה. השיפור הנ"ל נובע ככל הנראה מהעלייה במודעות הציבורית, עליה בזמינות מכשירי AED (Automatic External Defibrillator), והפעלה מוקדמת של שרשרת ההישרדות (קריאה לעזרה והתחלת מאמצי החייאה, מכת חשמל ואמצעי החייאה מתקדמים).

הפרעות קצב שתועדו בזמן הקריסה או בחדר המיון, נובעות לרוב מפרפור חדרים, מכאן עולה כי עם מתן מכת חשמל מיידית ניתן להשיב את פעילות הלב לקצב סינוס ולהציל את הקורבן.

חלק מאירועי Commotio Cordis עשויים לחלוף באופן ספונטאני, כאשר החבלה גרמה להפרעת קצב לא-ממושכת, אם כי קשה להוכיח זאת. מקרים אלו תוארו במאגר מיניאפוליס, כולל מקרה של שחקן הוקי שקרס מיד לאחר שנחבט בחזה ע"י דסקה במהירות-גבוהה. הדופק האיטי של הקורבן העיד על חסם הולכה מלא זמני (או הפרעת קצב איטית אחרת), כפי שתואר בבדיקות מעבדתיות, בהן ניתנה חבלה לחזה בזמן קומפלקס QRS; השחקן שב להכרה באופן ספונטאני, בתוך מספר דקות לאחר שקרס, והחלים באופן מלא.

 

מנגנונים

Commotio Cordis היא בעיקרה הפרעת קצב המופיעה כאשר האנרגיה המכאנית הנוצרת בעקבות החבלה מוגבלת לאזור קטן של הפרקורדיום, ומביאה לשינוי ביציבות החשמלית של שריר הלב, והתוצאה היא פרפור חדרים. מגוון מודלים של Commotio Cordis פותחו במטרה להבין את המנגנונים האחראיים לפרפור חדרים. הניסויים הללו הובילו למספר הסברים תיאורטיים למנגנונים האחראיים לתופעה, כולל רפלקס אוטונומי מוגבר וכיווץ של העורקים הכליליים, שנזנחו מאז.

גורמים וטריגרים

מחקרים מעבדתיים שנערכו בתנאים מבוקרים בבעלי-חיים חשפו שני גורמים מכאניים חשובים לפרפור פרוזדורים ותמותה. הראשון, תלוי במיקום הפגיעה, שחייבת להיות מיד מעל הלב (בעיקר במרכז צל הלב או בסמוך לו). אין עדות כי חבלה מחוץ לפרקורדיום מובילה למוות פתאומי. הגורם השני הוא תזמון החבלה, שחייב להיות בחלון זמן צר של 10-20 מילי-שניות מעליית גל T, מיד לפני שיאו.

עוצמת הפגיעה המובילה ל- Commotio Cordis אינה-אחידה ומשתנה מאוד. במהירויות גבוהות (מעל 80 קמ"ש) קיים סיכון מוגבר לנזק מבני לחזה וללב.

 

גורמים אחרים העשויים להגדיל את הסיכון לפרפור חדרים וזעזוע לבבי כוללים את קשיחות האובייקט, גודלו וצורתו, כאשר קיים סיכון מוגבר עם אובייקט נוקשה, קטן ומעוגל. הנטייה ל- Commotio Cordis בצעירים עשויה לנבוע ברובה מהמאפיינים של בית החזה בצעירים (בעיקר כלוב הצלעות הדק ולא-מפותח). בנוסף, מאחר שילדים מועדים לחבלות חזה בשכיחות גבוהה יותר ממבוגרים, הם מצויים בסיכון מוגבר לזעזוע לבבי.

כלוב הצלעות המפותח והבשל מספק הגנה, ככל הנראה, למבוגרים, ומכאן השכיחות הנמוכה יחסית של אירועי Commotio Cordis בפעילויות ספורט דוגמת קיק-בוקסינג ואגרוף.

השאלה היא אם הנטייה ל- Commotio Cordis משתנה בשל שונות אינדיבידואלית באורך מרווח QT, עדיין לא זכתה למענה. אין הוכחה כי אלו ששרדו אירוע של Commotio Cordis מצויים בסיכון מוגבר להפרעות קצב בהמשך, או המלצות לפסול ספורטאים לאחר אירוע דומה מהשתתפות בתחרויות ספורט בעתיד. בדומה, אין מקום להשתלת דפיברילטור, בקורבנות ששרדו אירוע של Commotio Cordis, בהעדר מחלת לב.

 

מנגנונים תאיים

המנגנונים התאיים האחראיים ל- Commotio Cordis אינם מובנים באופן מלא. ייתכן כי למנגנון בבסיס התפתחות פרפור חדרים במקרים של Commotio Cordis, עם דה-פולריזציה חדרית בעקבות החבלה לחזה, מאפיינים משותפים למנגנונים הפתופיזיולוגיים המובילים להפרעות קצב ראשוניות.

 

דרכי מניעה ושיקולים לעתיד

 

מניעה ראשונית

הסיכון ל- Commotio Cordis קשור בסגנון החיים ולכן ניתן לשינוי. אחד מאמצעי המניעה הוא הדרכת הציבור – יש להסביר על חשיבות הימנעות מחבלות לאזור הפרק ורדיום. חשוב במיוחד להגביר את המודעות לכך שגם חבלה תמימה למראה לחזה, עשויה לעורר הפרעות קצב חדריות מסכנות חיים.

 

פעילויות ספורט מאורגנות מספקות את ההזדמנות הטובה ביותר למנוע אירועי Commotio Cordis. לדוגמא, ניתן לצמצם את הסיכון ע"י שיפור טכניקות האימון. ניתן להדריך שחקנים להימנע משימוש בבית החזה לחסימת כדור או דסקה.

שיפור ציוד הספורט עשוי לסייע במניעת אירועי Commotio Cordis. לדוגמא, במשחקי בייסבול ניתן להשתמש בכדור רך יותר במשחקים של ילדים מתחת לגיל 13. ניסויים מעבדתיים הדגימו קשר ישיר בין קשיחות הכדור ובין הסבירות לפרפור חדרים. עם זאת, השימוש בכדורים רכים יותר לא יתקבל במידה ויביא לשינוי באופי המשחק, והפחתת הסיכון לאירועי Commotio Cordis לא הוכחה במגרש. למעשה, אותם כדורים רכים היו אחראיים למספר אירועים קטלניים.

במספר מקצועות ספורט, אפודים ומגני חזה היוו את מוקד אפשרויות המניעה הראשונית. עם זאת, ממאגר הנתונים עולה כי המגנים הנפוצים בשימוש, אינם מספקים הגנה אבסולוטית מפני הפרעות קצב לאחר חבלה לחזה. מגני חזה עשויים לספק תחושת ביטחון שגויה.

 

מניעה שניונית

מכשירי AED עשויים להציל את חייהם של קורבנות רבים, ויש מקום להפיץ מכשירים אלו באירועי ספורט ומרכזים המיועדים לצעירים, בהם קיים הסיכון לאירועי Commotio Cordis. מנתוני מאגר מיניאפוליס ומספר דיווחי מקרים עולה כי השימוש ב-AED עשוי להציל את חיי הקורבנות בעקבות הפסקת הפרעת קצב חדרית מסכנת-חיים, והשבת פעילות הלב לקצב סינוס. עם זאת, גם בתנאים אופטימאליים, מכשירי AED אינם משיבים תמיד את קצב הלב לפעילות תקינה לאחר אירוע של Commotio Cordis.

 

סיכום

בעשור האחרון, גדלה המודעות בקרב הקהילה הרפואית והציבור הרחב לתופעת Commotio Cordis כגורם חשוב לתמותה פתאומית. תופעת Commotio Cordis אופיינית בצעירים פעילים, בריאים פרט לכך, בזמן פעילויות ספורט, אך לעיתים מופיעה גם בעת ביצוע פעילויות יומיומיות.

 מגוון מודלים הוכיחו כי מגוון חבלות לבית החזה, תמימות למראה, עשויות להוביל להתפתחות פרפור חדרים, במידה וניתנו בנקודת זמן מסוימת במהלך המחזור הלבבי, ולהוביל לאירוע של Commotio Cordis. דרושים מאמצים נוספים למניעת מקרי התמותה הללו, דרך הדרכה, התאמת ציוד הספורט והרחבת הגישה למכשירי AED באירועי ספורט. אמצעים אלו צפויים להביא לסביבה בטוחה יותר לצעירים.

 

למאמר

 

N Engl J Med. 2010 Mar 11;362(10):917-27


סגור חלון