Emed.co.il - גירסה להדפסה
  אתר לאנשי רפואה e-Med

E-MED.CO.IL 21/04/2019  הדפס מאמר  הדפס מאמר
 
E-MED.CO.IL

01/12/2011 בקיצור נמרץ: לקט המחקרים המובילים במחצית הראשונה של אוקטובר 2011

 

תוצאות מבטיחות לגישת טיפול הדרגתית כנגד כאב גב תחתון  (Lancet)

גישה מדורגת לטיפול בכאב גב תחתון אינה רק זולה ויעילה יותר מגישות הטיפול הטובות ביותר הזמינות, אלא גם מובילה לשיפור משמעותי בתוצאות הטיפול ובשביעות הרצון של המטופלים, כך עולה ממחקר חדש מבריטניה, שתוצאותיו פורסמו בכתב העת Lancet.

הגישה המדורגת מבוססת על Keele STarT Back Screening Tool להקצאת חולים עם כאב גב תחתון לשלוש קבוצות, על-בסיס הערכת הסיכון למוגבלות ממושכת (נמוכה, בינונית או גבוהה), ולאחר מכן התאמת הטיפול לחולה.

בחולים בסיכון נמוך הגישה התמקדה בפגישה אחת לפחות שכללה ייעוץ בנושא פעילות גופנית וחזרה לעבודה; בקבוצת החולים בסיכון בינוני, נערכה גם הפניה של החולים לפיזיותרפיה לשיפור תסמינים ותפקוד; לחולים בסיכון גבוה ניתנה גם הפניה לפיזיותרפיה בעלת מרכיב פסיכולוגי להקלה על תסמינים, תפקוד ומכשולים פסיכולוגיים להחלמה.

מדגם המחקר כלל 851 חולים עם כאב גב תחתון; 568 קיבלו טיפול בגישה הדרגתית ו-283 טופלו בגישות הטובות ביותר הזמינות כיום.

לדברי החוקרים, בקבוצת ההתערבות התוצאות הקליניות והכלכליות היו טובות יותר. בסה"כ, חל שיפור משמעותי במדדי מוגבלות לאחר 4 ו-12 חודשים, בהשוואה לחולים בקבוצת הביקורת. גישת טיפול הדרגתית הובילה לתועלת הרבה ביותר מבחינת הקלה במוגבלות לאחר ארבעה חודשים בקבוצת החולים בסיכון בינוני וגבוה; לאחר 12 חודשים, ההבדל עדיין היה ניכר אך לא נותר עוד מובהק בקבוצת החולים בסיכון-גבוה.

החוקרים מסכמים וכותבים כי ללא כלים להערכת הפרוגנוזה שיסייעו בהכוונת הטיפול, חולים רבים בסיכון בינוני וגבוה אינם נחשפים לטיפולים מתקדמים יותר, העשויים להביא לשיפור בתוצאות הקליניות. הם מאמינים כי למחקר חשיבות רבה עבור רופאים הניצבים בפני טיפול בכאבי גב.

 Lancet. 2011. Published online September 29, 2011


האם יש מקום לטפל בסטטינים במטופלים לאחר אוטם עם LDL-C נמוך מ-70 מ''ג/ד''ל ?  (J Am Coll Cardiol)

נתונים חדשים ממחקר תצפיתי  המתפרסם כעת ב-Journal of the American College of Cardiology  מצביעים על תועלת אפשרית נוספת מטיפול להפחתת רמות LDL-C אל מתחת ל-70 מ"ג/ד"ל בקרב מטופלים בסיכון גבוה.

במחקר זה החוקרים ניתחו נתונים מתוך הרשם של מטופלים לאחר אוטם שריר הלב (MI) ע"י השוואה בין כ-1000 מטופלים עם LDL-C מתחת ל-70 מ"ג/ד"ל בעת אירוע ה-MI שחלקם שוחררו עם טיפול בסטטין וחלקם לא.

התוצאות הראו שבמהלך שנה לאחר השיחרור הקבוצה שטופלה בסטטין הייתה בסיכון משמעותי נמוך יותר ובאופן מובהק מבחינה סטטיסטית לאירועים קורונריים חוזרים (מוות קרדיווסקולרי ורהוסקולריזציות) בהשוואה לקבוצה שלא טופלה כדלקמן :

מוות קרדיווסקולרי, אוטם חוזר, רהוסקולריזציה, CABG -  יחס סיכון 0.56

מוות קרדיווסקולרי -  0.47

רהוסקולריזיה - 0.45

החוקרים מסכמים כי לאור העובדה שמחקרים קודמים לא הראו תוצאות עקביות לגבי התועלת בהורדת ה-LDL-C אל מתחת ל-70 מ"ג/ד"ל, למימצאים המאוד מרשימים המתקבלים כאן יש בהחלט חשיבות ומשמעות רבה.

J Am Coll Cardiol 2011; 58:1664-1671


 

מה בין ריכוז טסטוסטרון ובין הסיכון למחלות לב וכלי דם (J Am Coll Cardiol)

ממחקר חדש משבדיה עולה כי בגברים קשישים עם רמות טסטוסטרון ברבעון העליון, הסיכון לאירועים קרדיווסקולאריים במהלך חמש שנים נמוך בכ-30%, בהשוואה לגברים בשלושת הרבעים הנמוכים של רמות טסטוסטרון.

מדגם המחקר כלל 2416 גברים, בגילאי 69-81 שנים, שלקחו חלק במחקר Osteoporotic Fractures in Men Study. החוקרים גם עקבו אחר רמות SHBG (Sex-Hormone Binding Globulin) ואחר תיעוד אירועים קרדיווסקולאריים מהרשומות בשבדיה.

במהלך מעקב ממוצע של חמש שנים, תועדו 485 אירועים קרדיווסקולאריים פטאליים ולא-פטאליים, עם קשר שלילי מובהק בין רמות טסטוסטרון ורמות SHBG ובין הסיכון לאירועים קרדיווסקולאריים .

החוקרים לא מצאו הבדלים משמעותיים בשיעור האירועים הקרדיווסקולאריים בין המשתתפים בשלושת הרבעים התחתונים. עם זאת, בקרב גברים ברבעון העליון של רמות טסטוסטרון (550 ננוגרם לד"ל ומעלה), נרשמה ירידה בסיכון לאירועים קרדיווסקולאריים, בהשוואה לגברים בשלושת הרבעים התחתונים (יחס סיכון של 0.7). הקשר נותר כאשר החוקרים לא כללו בניתוח הנתונים את 2.6 השנים הראשונות למעקב – במטרה לשלול השפעה של מחלה תת-חריפה בסיסית  - והוחלש במעט לאחר תקנון לערפלנים שונים (יחס סיכון של 0.77, p=0.032).

 

לדברי החוקרים, אין להבין מהממצאים כי מומלץ מתן תוספי טסטוסטרון למניעת תחלואה קרדיווסקולארית, ודרושים מחקרים נוספים בנושא, מאחר שמחקר אחד שהתבסס על מתן תוספי טסטוסטרון במינונים גבוהים לקשישים, הדגים בפועל דווקא עליה באירועים קרדיווסקולאריים.

 J Am Coll Cardiol 2011; 58:1674-1681

 


התועלת של טיפול בסטרואידים בחולים שפיתחו רגישות-יתר לקלופידוגרל (J Am Coll Cardiol)

במאמר שפורסם במהדורת 27 בספטמבר של כתב העת Journal of the American College of Cardiology מדווחים חוקרים על תוצאות מחקר חדש מהם עולה כי ניתן לטפל בהצלחה במקרים של רגישות-יתר לקלופידוגרל באמצעות מחזור בודד בן שלושה שבועות בפרדניזון, ללא צורך בהפסקת הטיפול בנוגד הטסיות.

החוקרים הוכיחו כי רגישות היתר נעלמה בכל 62 המטופלים, למעט אחד, עם טיפול בן שלושה שבועות בפרדניזון. במהלך הטיפול, ניתן להמשיך בטיפול בקלופדיוגרל.

לדברי החוקרים, כיום, הדרך הנפוצה ביותר להתמודד עם מקרים של רגישות-יתר הינה הפסקת הטיפול בקלופידוגרל או העברתם לטיפול נוגד-טסיות חלופי. אך צעד זה מציב אותם בסיכון לאירועים, וחלק מהחולים גם מגיבים לתרופות אחרות. מהמחקר הנוכחי עולה כי אין צורך בהפסקת הטיפול בקלופידוגרל.

במסגרת המחקר זיהו החוקרים 62 חולים עם תגובות רגישות-יתר לקלופדיוגרל. מבין אלו, 35% דיווחו על תופעות לוואי לטיפולים תרופתיים קודמים. טיפול בפרדניזון הוחל במינון 30 מ"ג, פעמיים ביום, עם הפחתה הדרגתית של המינון במהלך תקופה של שלושה שבועות. הטיפול הביא להפוגה מלאה בתגובת רגישות-יתר ב-61 חולים (98%). בדיקות עוריות אישרו נוכחות תגובות רגישות-יתר מאוחרות לקלופידוגרל ב-34 חולים (81%) ותגובת רגישות-יתר מיידית בשלושה מבין 42 חולים (7%).

החוקרים מדווחים כי טיפול בן שלושה שבועות בסטרואידים נסבל היטב, אינו כרוך בתופעות לוואי ארוכות-טווח מאחר ומדובר בטיפול בן מספר שבועות בלבד. יש לנקוט משנה זהירות בחולי סוכרת, מאחר שטיפול בסטרואידים עשוי לגרום להפרעות באיזון רמות הסוכר בדם.

המחקר מוכיח גם כי תגובה אלרגית עשויה להיות מפושטת – פריחה נרחבת על כל הגוף – או מקומית – הופעה באתר אחד או שניים בלבד.

 J Am Coll Cardiol 2011; 58:1445–1454

 

 הקשר בין קדם יתר לחץ דם ובין הסיכון לשבץ מוחי (Neurology)

במאמר חדש שפורסם בכתב העת Neurology מדווחים חוקרים על ממצאי חדש, לפיו קדם-יתר לחץ דם מעלה את הסיכון לשבץ מוחי בשיעור של כ-50%.  הם מדגישים כי הסיכון לשבץ מוחי היה בולט יותר בנוכחות ערכי לחץ דם סיסטולי או דיאסטולי גבוהים בתוך טווח קדם-יל"ד.

יתר לחץ דם הינו גורם סיכון מוכר היטב לשבץ מוחי. עם זאת, בספרות הרפואית אין נתונים בנוגע לקדם-יתר לחץ דם, המוגדר בנוכחות לחץ דם סיסטולי בטווח 120-139 מ"מ כספית, או לחץ דם דיאסטולי בטווח 80-89 מ"מ כספית.

הסקירה הנוכחית כללה 12 מחקרי עוקבה פרוספטקיביים, שדווחו על הסיכון היחסי לשבץ מוחי, בהקשר של קדם יתר לחץ דם בלמעלה מחצי מיליון מבוגרים בגיל העמידה ומעלה. איכות המחקרים הכוללת הייתה טובה, משך המעקב במחקרים נע בין 2.7 ל-32 שנים.

שכיחות קדם יתר לחץ דם נעה בטווח 25-46%. לאחר תקנון לגיל, מין וגורמי סיכון למחלות לב וכלי דם (כולל סוכרת, השמנה, כולסטרול ועישון), נרשמה עליה של 56% בסיכון לשבץ מוחי בנוכחות קדם יתר לחץ דם.

שבעה מבין 12 המחקרים הבחינו בין חולים עם ערכי לחץ דם בחלק התחתון של הטווח המקובל להגדרת קדם יתר לחץ דם (לחץ דם סיסטולי של 120-129 מ"מ כספית, לחץ דם של 80-84 מ"מ כספית) ובין חולים עם ערכי לחץ דם גבוהים בטווח הגדרת קדם יתר לחץ דם (לחץ דם סיסטולי 130-139 מ"מ כספית, לחץ דם דיאסטולי בין 85-89 מ"מ כספית). במבוגרים עם קדם יתר לחץ דם וערכים בטווח התחתון לא הודגם סיכון משמעותי לשבץ מוחי, אך באלו עם ערכים גבוהים יותר תועד סיכון זה.

בתת-קבוצה של חולים קשישים עם קדם יתר לחץ דם, לא תועדה היארעות מוגברת לשבץ מוחי.

 Neurology. 2011;77:1330-1337


האם יש תועלת קוגניטיבית לאיזון אינטנסיבי של רמות הסוכר בדם? (Lancet Neurol.)

ממחקר חדש עולה כי אין יתרון מבחינת התפקוד הקוגניטיבי לאיזון אינטנסיבי של רמות הסוכר בדם בחולים עם סוכרת מסוג 2. עם זאת, מוקדם מדי לזנוח את הגישה לאיזון רמות סוכר למניעת התדרדרות קוגניטיבית בחולי סוכרת. הממצאים מבוססים על נתוני מחקר ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) ופורסמו בכתב העת Lancet Neurology.

מחקר ACCORD הינו מחקר אקראי, רב-מרכזי, שבחן את ההשפעות של שתי גישות טיפול לאיזון רמות הסוכר בדם, יתר לחץ דם וריכוז שומנים בדם בחולים עם סוכרת מסוג 2 וגורמי סיכון למחלות לב וכלי דם. החולים חולקו באקראי לקבוצת טיפול אינטנסיבי לאיזון רמות הסוכר בדם, עם יעדי HbA1c מתחת ל-6.0%, או טיפול סטנדרטי עם יעדי HbA1c של 7.0-7.9%.

ההתערבות האינטנסיבית הופסקה מוקדם בשל סיכון מוגבר לתמותה, והמשתתפים הועברו לטיפול סטנדרטי.

כעת התמקדו החוקרים ב-2977 חולים וערכו סדרת מבחנים קוגניטיביים בתחילת המחקר, לאחר 20 חודשים ולאחר 40 חודשים, כולל מבחן DSST (Digit Symbol Substitution Test), להערכת מהירות פסיכומוטורית, הדורש יכולת הסקת מסקנות וזיכרון עבודה; מדד Rey Auditory Verbal Learning Test, להערכת זיכרון ו-Stroop Test, להערכת תפקוד ניהולי.

מהתוצאות עולה כי הפחתה אינטנסיבית של רמות הסוכר בדם לא השפיעה לטובה על התפקוד הקוגניטיבי. מדדי DSST ירדו משמעותית בשתי הקבוצות, ובעוד שלאחר 20 חודשים ההבדל בין הקבוצות היה מובהק סטטיסטית, הרי שלאחר 40 חודשים, ההבדל כבר לא היה מובהק.

 Lancet Neurol. Published online September 28, 2011


האם קיים סיכון מוגבר לדימומים עקב שילוב SSRI עם נוגדי-טסיות? (CMAJ)

במאמר חדש שפורסם בכתב העת CMAJ מדווחים חוקרים כי טיפול בתרופות ממשפחת SSRI (Selective Serotonin Reuptake Inhibitor) מעלה את הסיכון לדימומים בחולים הנוטלים נוגדי-טסיות לאחר אוטם לבבי.

 במסגרת המחקר בחנו החוקרים את הנתונים אודות חולים מעל גיל 50, ששוחררו מבתי חולים תחת טיפול נוגד-טסיות לאחר אוטם לבבי בין השנים 1998-2007, וכן אלו שנטלו גם תרופות ממשפחת SSRI. דימום הוגדר בנוכחות אשפוז עקב דימום, או דימום באשפוז במהלך מעקב.

 מהתוצאות עולה כי לאחר תקנון לנתונים דמוגרפים בתחילת המחקר, הוספת SSRI לאספירין לוותה בעליה של 42% בסיכון לדימומים, והוספת SSRI לטיפול נוגד-טסיות משולב הביאה לעליה של 57% בסיכון לדימומים; בשני המקרים מדובר היה בעליה מובהקת סטטיסטית.

 החוקרים לא הצליחו לאסוף נתונים אודות כמות מספקת של חולים שנטלו שילוב קלופידוגרל עם SSRI, אך הסיכון לדימום עדיין היה גבוה יותר מספרית, בהשוואה לאלו שנטלו קלופידוגרל בלבד.

 החוקרים לא מצאו הבדל מובהק סטטיסטית בסיכון לדימום עם תרופות אינדיבידואליות ממשפחת SSRI. חלק מהמחקרים הקודמים מצאו כי לתרופות ממשפחת SSRI, בעלות אפיניות גבוהה לסרטונין, סיכון גבוה יותר לדימומים, אך לא ניתן היה לאשר ממצא זה.

 החוקרים מסכמים וכותבים כי ממצאי המחקר מעידים על עליה ברורה בסיכון לדימומים בחולים שנטלו טיפול משולב בנוגדי-טסיות ו-SSRI, ולכן על רופאים להיות מודעים לכך, בעיקר לאור השכיחות הגבוהה של דיכאון בחולים זמן קצר לאחר אוטם לבבי.

 CMAJ 2011

לידיעה במדסקייפ

סגור חלון