שכיחות שיתוק מולד של הפלקסוס הברכיאלי ((Brachial plexus birth injury – BPBI מוערכת ב 1-4 ילדים מתוך אלף לידות. ברוב המקרים מתרחשת החלמה ספונטאנית תוך 6-8 שבועות, והתינוקות משיגים טווח תנועה וכוח נורמליים או קרובים לנורמלי. אם תוך 3 חודשים אין התאוששות משמעותית של השיתוק, תיתכן הגבלה קבועה בטווחי התנועה, ירידה בכוח, קיצור יחסי של הגפה המעורבת ואטרופיה של שרירי אותה הגפה.

לפחות במחצית התינוקות הלוקים ב BPBI מזהים לפחות גורם סיכון אחד ללקות בשיתוק זה. גורמי הסיכון כוללים משקל לידה גבוה, לידה ממושכת, לידת מכשירים (ווקום או מלקחיים), אם לאחר לידות מרובות, תינוקות קודמים לאותה האם שלקו ב BPBI וסכרת הריון, לאחרונה נמצא כי צירים תכופים (מעל 6 ב 10 דקות) או ציר ממושך האורך מעל 2 דקות וכן שימוש באוקסיטוצין לזירוז לידה קשורים לשכיחות גבוהה יותר ללקות ב BPBI.

אנטומיה: הפלקסוס הברכיאלי מספק עצבוב מוטורי ותחושתי לגפה העליונה. ב 75% מהאוכלוסייה, הפלקסוס מורכב משורשים C5-T1, ב22% כולל גם סעיף מ C4 ובאחוז אחד סעיף מ T2. שורשי הפלקסוס הברכיאלי יוצרים 3 ענפים ראשיים: עליון, אמצעי ותחתון. אלו מתחלקים בהמשך כל אחת לסעיף קדמי ואחורי ובהמשך מתחברים ליצירת 3 ענפים וח”כ מתחלקים ל 5 העצבים הפריפריים העיקריים בגפה העליונה: העצב האקסילרי, מוסקולוקוטנאוס, מדיאן, אולנר והעצב הרדיאלי.

אבחנה: ירידה בטווח התנועה של אחד או יותר ממפרקי הגפה העליונה: כתף, מרפק, שורש יד ואצבעות מופיעה מיד לאחר הלידה. בבדיקה הגופנית יש להעריך את תגובת התינוק לגירויים שונים בגפה המעורבת ולבחון החזרי ילוד בניסיון לזהות שיתוק שרירים. סינדרום הורנר הכולל פטוזיס, היצרות אישון וירידה בהזעה, אם מלווה BPBI , מכוון לפגיעת שורשים נמוכים, ואז סיכויי ההתאוששות פחות טובים. יש לבדוק נוכחות שברים בעצם הזרוע או בעצם הבריח העלולים ללוות BPBI או לחקותה, בשל סירוב להזיז את הגפה הנובע מכאב. יש לבדוק סימני טונוס מוגבר העלולים לרמז לשיתוק מוחין, היכול ללוות BPBI ונגרם בשל חסר חמצן ומצוקת יילוד בזמן הלידה.

הבדיקה הפיזיקלית היא המפתח העיקרי לאבחנה, ערכן של בדיקות הדמיה או בדיקות מוליכות עצבית בילוד שנוי במחלוקת. בדיקות הדמייה לאבחון תלישה של שורשי העצבים במוצאם מחוט השדרה עוד לפני הגיעם לפלקסוס (Preganglionic injuries) חשובות בתכנון טיפול כירורגי, אך זו פגיעה נדירה יחסית.

הגדרות: הפגיעה השכיחה ביותר היא מסוג Erbs palsy ופירושה פגיעה בשורשים הגבוהים של הפלקסוס 5-6C. שכיחות פגיעה זו היא 60%. (ב Erbs palsy מעורבים השרירים המסובבים החיצוניים והאבדוקטורים של הכתף, מכופפי המרפק, והסופינטורים של האמה. לכן המנח השכיח הוא כתף בסיבוב פנימי מרפק ביישור ואמה בפרונציה). ב 20%-30% מהמקרים יש מעורבות גם של שורש 7C ואז הפגיעה קרויה Extended Erbs palsy. מעורבות של כל הפלקסוס מופיעה ב 15-20% מהמקרים וקרויה Global brachial plexus injury. פגיעות על שם Klumpke מהוות רק אחוז אחד מהמקרים ובהן נפגעים השורשים הנמוכים של הפלקסוס C8-T1. חומרת הפגיעה יכולה להשתנות. נוירופרקסיה פירושה פגיעה במעטפת המיילין בלבד והחלמה מלאה צפויה תוך 3 חודשים. Neurotomesis ופגיעת תלישה של השורשים מחוט השדרה הן פגיעות בלתי הפיכות הדורשות ניתוחים מיקרוכירורגיים לשיקום התפקוד. Axonotomesis פירושו פגיעה באקסון העצב. פגיעות אלו יכולות להסתיים בהחלמה מלאה, התאוששות חלקית או פגיעה בלתי הפיכה.

טיפול שמרני: הטיפול בBPBI כאשר אין שברים מלווים, הוא שמירת טווח תנועה פסיבי. הקפדה על טווח תנועה מלא ללא קיצורים, חשובה למניעת כוויצות ועיוותים במפרקי הגפה העליונה. לפיכך עיקר הטיפול מתבצע בבית התינוק עם הקפדה על שמירת טווחי תנועה פסיבים מספר פעמים ביום. חשוב גם גירוי תחושתי על מנת לשקם את המערכת הסנסורית.

טיפול כירורגי  – מיקרוכירורגיה: יש לנקוט בשיטה זו כאשר אין החלמה מהשיתוק. רוב החוקרים מסכימים כי במקרים של  Global brachial plexus injury וסינדרום הורנר יש לנתח בגיל 3 חודשים. אין הסכמה לגבי מועד הניתוח במקרה של Erbs palsy. יש הממתינים עד גיל 3 חודשים, יש הממתינים עד גיל חצי שנה ויש הממתינים עד גיל 9 חודשים, על מנת לאפשר התאוששות ספונטאנית לפני התערבות כירורגית. הניתוח המיקרוכירורגי הנפוץ ביותר במקרים אלו הוא כריתת נוירומה והשתלת עצב. שיטות נוספות הן העברת עצב ודבק פיברין לקירוב חלקי עצב קרועים. תוצאות הניתוח המיקרוכירורגי טובות בעיקר בפגיעות של שורשים גבוהים. בפגיעות אלו תפקוד בכתף משתפר ב 60-80% מהמקרים, והיכולת לכופף את המרפק נגד כוח המשיכה מופיע במעל 80% מהמנותחים.

העברות גידים: לניתוחים אלו יש מקום לאחר החלמה חלקית של BPBI או כהשלמה לניתוח מיקרוכירורגי. ברוב המקרים מטרת העברת הגידים היא לשפר את הסיבוב החיצוני של ההומרוס ואת האבדוקציה של מפרק הכתף.  יש להדגיש כי חוסר האיזון בין המסובבים הפנימיים והחיצוניים של ההומרוס, הנובע מהפגיעה עצבית, עלול לגרום לכוויצה בסיבוב פנימי של מפרק הכתף, וזו עלולה לגרום לדיספלזיה ומנח רטרוורסיה  של הגלנואיד ואף לגרום לתת פריקה אחורית של ראש ההומרוס.

אוסטיאוטומיות: אלו מבוצעות בגילאים בוגרים יותר ומטרתן לשפר את סיבוב הגפה למנח פונקציונאלי יותר. לאחרונה מלבד אוסטיאוטומיות לסיבוב חיצוני של עצם הזרוע, יש המבצעים גם אוסטיאוטומיות של הגלנואיד בכדי לשפר את מנח הרטרוורסיה. אוסטיאוטומיה זו מבוצעת בדרך כלל בשילוב עם העברת גידים.

סיכום: BPBI היא פגיעה נפוצה יחסית העלולה לגרום למגבלה גופנית קבועה, האבחנה מבוצעת מייד לאחר הלידה ומבוססת על בדיקות גופניות חוזרות. הטיפול מתחיל בסמוך לאבחנה ועיקרו שמירת טווח תנועה פסיבי של מפרקי הגפה העליונה המעורבת וגירוי תחושתי. בחלק נכבד מן המקרים חלה התאוששות ספונטאנית, אך כאשר נותרת מגבלה, מומלצים ניתוחים מיקרוכירורגייים, ניתוחים להעברות גידים או אוסטיאוטומיות לשיפור תפקוד הגפה.

Abzug JM. Kozin SH. E valuation and management of brachial plexus birth palsy. Orthop clin N Am 45(2014) 225-232