Elevation of IgG antibodies against tissue transglutaminase as a diagnostic tool for coeliac disease in selective IgA deficiency.

Korponay-Szabo IR, Dahlbom I, Laurila K, Koskinen S, Wolley N, Partanen J, ovacs JB, Maki M, Hansson T. GUT 2003; 52:1567-71

  הבדיקות הסרולוגיות לאבחנת מחלת הכרסת  celiac disease  הגיעו בשנים האחרונות לרמת  דיוק מרשימה. הבדיקה נמצאת בהישג יד של כל רופא ילדים ולא פעם ילד מופנה לגסטרואנטרולוג ילדים כאשר תוצאת הבדיקה הסרולוגית החיובית כבר בידי ההורים. 

גם המידע שיש להזמין בו זמנית  בדיקה לרמת האימוגלובולין A בדם, הוא נחלת רופאי הילדים. כאן חשוב להזכיר, בהעדר IgA בדם הבדיקות הסרולוגיות תהיינה תמיד שליליות גם כאשר  מחלת הכרסת קיימת. בדיקות סרולוגיות מהימנות, כוללות נוגדנים ל tissue  transglutaminase,  ל reticulin ול  endomyseum ואלה מבוססות על המצאות נוגדנים מסוג IgA בנסיוב. וכאמור,  כאשר חסר   IgA בנסיוב, לא יימצאו  נוגדים מסוג זה גם כאשר החולה לפנינו לוקה במחלת הכרסת.

חסרIgA   אינו מצב נדיר- שכיחותו באוכלוסיה  1:500. הלוקים בחסרIgA בדרך כלל, אינם מודעים למצב ואין להם תלונות כלשהן. כאשר קיימות תלונות קליניות, מתברר שיש בדרך כלל חסר אימוני נוסף של אחת מתת- קבוצות ה IgG. אם וכאשר יש תלונות כאלה,  הן  על פי רוב זיהומים חוזרים בדרכי הנשימה ובדרכי העיכול, אלרגיות ומחלות אוטואימוניות. כן  ידוע כי שכיחות מחלת הכרסת בבני אדם להם חסר IgA, גבוהה יותר.

היארעות מחלת הכרסת וחסר IgA באותו חולה, אינה מהווה איום נוסף. המחלה אינה חמורה יותר, ומספר הסיבוכים אינו גדול יותר והחולה  יבריא  באותה יעילות, בתנאי שישמור על דיאטה חסרת גלוטן. 

המאמר לפנינו מתמודד בבעיה, איך בהיעדרIgA   בנסיוב, ניתן לאבחן מחלת הכסרת באמצעות בדיקה סרולוגית. לצורך זה ניסו החוקרים להיעזר בנוגדנים מסוג אימונוגלובולין  G  שאותו פתחו במיוחד למטרה זו. האנטיגן אותו בדקו היה tissue transglutaminase בקיצור tTG . 

התוצאות –  הממצא העיקרי במחקר זה הוא כי לנוגדנים מסוג IgG   ל tTG   סגוליות ורגישות של 98% ואיכותם אינה נופלת מנוגדנים מסוג IgA. החוקרים בדקו גם נוגדנים מסוג IgG נגד אנדומיזיום, וגם כאן נמצא כי לבדיקה זאת מהימנות דומה ל anti tTG.

אם כן, באיזו שיטה להשתמש ?

קיים הבדל בין שתי הבדיקות: הבדיקה ל אנטי- tTG   מבוססת על שיטת Enzyme Linked ImmunoSorbent Assay  – ELISA   שיטה פשוטה שאינה דורשת ניסיון, ומיומנותה  בתחום הידע של טכנאי מעבדה טוב. מנגד נוגדנים לאנדומיזיום נבדקים על גבי רקמה בשיטה אימונופלורסנטית ולעיתים נדרשת התמחות מיוחדת, ורק המומחה יידע להבדיל בין תגובה חיובית אמיתית  לבין תגובה בלתי ספציפית.

לשיטת ELISA יתרון נוסף  – התשובה נמדדת באופן כמותית. בדיקה כמותית חשובה מאותו רגע שהחולה מתחיל בדיאטה. כאשר נגלה ירידה בכייל – ב titer– נוכל לוודא שהחולה אמנם שומר על דיאטה. בבדיקה שאינה כמותית, אלא נותנת תשובה "חיובי" או "שלילי" בלבד, יעברו מספר חודשים עד  שהתשובה תיהפך לשלילית גם כאשר החולה שומר על דיאטה בצורה קפדנית.

ממצא  יוצא דופן, שטרם נמצא לו הסבר, הופיע אצל שלושה חולים בכרסת. חולים אלה סבלו מחסר IgA  ואובחנו באמצעות נוגדנים מסוג IgG . כאשר שמרו על דיאטה    חסרת גלוטן, רמת האימונוגלובולין A עלתה לרמות תקינות. לכאורה, יצירת ה IgA בדם התעכבה במקרים אלה עקב הרגישות לגלוטן והפסקת הגלוטן במזון אפשרה התפתחות ה IgA.  

העורך מעיר: אימונוגלובולין A מהווה קו הגנה הראשון בריריות הגוף ונמצא בכל רירית כגון זו במעי,   בריאות ובמערכת האורו-גניטלית. ריכוזו גבוה גם בחלב אם. בהעדרו חדירות  האנטיגנים הזרים לתוך המעי מוגברת. יחד עם זה,  אימונוגלובולין M  מפצה על היעדר  IgA במידת מה, ולרוב הלוקים בחסר IgA בלבד אין תופעות קליניות.

מבחינה התפתחותית האימונוגלובולין הראשון המופיע בעובר הוא אימונוגלובולין M. מאוחר אנו עדים לתופעת המעבר או switch המעודדת יצירת האימונוגלובולינים השונים. בקבוצה שנבדקה כאן ה switch לאימונוגלובולינים השונים התרחש כמקובל, רק לא ל IgA, – והסיבה אינה ידועה.

תופעה נוספת שהתבררה לאחרונה היא שבני אדם הלוקים בחסר ,IgA לעיתים קרובות משתייכים לקבוצת רקמה HLA DQ2, סוג ה HLA הידוע כגורם סיכון  למחלת הכרסת. ממצא זה  מספק הסבר אחד, מדוע מחלת הכרסת שכיחה יותר בחסרי IgA.

המסקנה המתבקשת מקריאת מאמר זה היא,  שכדאי לעבור באופן גורף לאבחנת הכרסת באמצעות נוגדנים מסוג IgG   מבלי לפחד שמא החמצנו חולה כי חסר לו  IgA. מדברי החוקרים אפשר ללמוד כי השאלה היא בעיקר כלכלית. הראגנטים המכילים נוגדנים מסוג IgG בינתיים  יקרים מאלה הנמצאים בשימוש היום. ייתכן שבמרוצת הזמן המחיר ירד וחסרון זה ייעלם.

המאמר הופיע בירחון GUT מחודש  נובמבר 2003