שברים סופראקונדילריים של המרפק בילדים טופלו בעבר באופן דחוף על מנת למנוע סיבוכים כתסמונת מדור, פגיעה עצבית, וצורך בהחזרה פתוחה אם הטיפול נדחה. גישה זו נבחנה שוב בשנים האחרונות . בחלק מהעבודות  נמצא כי דחיית הטיפול אינה כרוכה בהכרח בסיבוכים ואילו בעבודות אחרות נמצא כי דחיית הטיפול מקשה על החזרה סגורה וכרוכה בהיארעות גבוהה יותר של תסמונת מדור.

מטרת העבודה הייתה לבדוק האם דחיית הטיפול בשברים סופראקונדילריים כרוכה באחוז גבוה יותר של סיבוכים.

שיטות: מחקר רטרוספקטיבי  שנערך במחלקה לאורוטפדית ילדים במישיגן דטרויט. נסרקו תיקי מטופלים בגילאים 0-18 שנים שטופלו בין השנים 2008 ו 2009. לכולם שברים סופראקונדילריים דרגה 3. הטיפול כלל החזרה פתוחה או סגורה וקיבוע בסיכות (KW ). 4 מנתחים בכירים ביצעו את הניתוחים. ההחלטה האם לדחות את הפעולה או לבצעה מיידית, נתונה הייתה לשיקול דעתו של המנתח. החזרה פתוחה בוצעה בגישה לטרלית. צילומים בוצעו לפני ההחזרה, במהלך הפעולה, שבוע לאחר הניתוח ובהמשך בהתאם לשיקול האורטופד. זמן הקיבוע בגבס נע בין 3-6 שבועות. לא נכללו במחקר מטופלים עם שברים פתוחים, אלו שטופלו בשיטה כירורגית שונה מהנ”ל, או מי שלקו במחלות מטאבוליות.

תוצאות: במחקר נכללו 134 מטופלים גיל ממוצע  5.6 שנים. 81 מטופלים טופלו כירורגית תוך 12 שעות מזמן ההגעה לחדר המיון (בממוצע תוך 7.4 שעות) , ו 53 מטופלים (40%) טופלו לאחר יותר מ 12 שעות (בממוצע תוך 16 שעות) . למעשה , הקבוצה שטופלה מאוחר , טופלה בבוקר שלמחרת הפציעה.

בקרב הקבוצה שטופלה בדחיפות , נמצא אחוז גבוה יותר של פציעות נילוות לשבר (16% לעומת 7.5%) וכן אחוז גבוה יותר של סיכון קדם ניתוחי (43% לעומת 28%). בלט בעיקר דופק רדיאלי שלא נמוש ב 2.5% מהמטופלים בדחיפות , לעומת אף לא מקרה אחד בקבוצה שנדחתה.

דחיית הטיפול ב 12 שעות ויותר לא גרמה להבדל משמעותי סטטיסטית בין הקבוצות במספר המקרים שהצריכו החזרה פתוחה. (13.2% מהמטופלים שנדחו לעומת 7.4% מהמטופלים שטופלו תוך 12 שעות). זמן הניתוח בשתי הקבוצות היה דומה (כ 49 דקות בקבוצה שנדחתה, 46 במוקדמת). 

בשתי הקבוצות הזמן עד להוצאת הפינים נע בין 3-4 שבועות. בשתיהן לא היה אף מקרה של חיבור  לקוי (Malunion ), תסמונת מדור, פגיעה ווסקולרית  או זיהום סביב הפינים. בקבוצה שטופלה מוקדם, היה מקרה אחד של פגיעת יאטרוגנית בעצב אולנרי מפין מדיאלי ו 3 מקרים של אובדן זווית הנשיאה. בקבוצה שנדחתה היה מקרה אחד של אובדן זווית הנשיאה. ההבדלים בין שתי הקבוצות אינם משמעותיים סטטיסטית.

דיון: בקרב האורטופדים המומחים בטיפול בילדים, קיים ויכוח גבי מועד הטיפול האופטימלי בשברים סופראקונדילריים בילדים. יש מספר גורמי סיכון המובילים להחלטה על ניתוח מוקדם וכן לסיכוי גבוה יותר להחזרה פתוחה. בגורמים אלו נכללים נפיחות ניכרת, פגיעה ווסקולרית,, פגיעה עצבית ושטפי דם תת עוריים. במחקר זה ל 3 מטופלים היתה נפיחות ניכרת, כולם טופלו מוקדם וכולם נזקקו להחזרה פתוחה. מטופל אחד סבל מפגיעה ווסקולרית וטופל מוקדם. סך הכל בקרב הקבוצה שטופלה מוקדם נצפו יותר גורמי סיכון (הבדל של  15%). עובדה זו תרמה ככל הנראה להכללתם בקבוצה זו. מבחינת סיבוכים אחר ניתוחיים או הצורך בהחזרה פתוחה, לא היה הבדל בין הקבוצות. יש להדגיש כי לא נמצא הבדל משמעותי סטטיסטית בין שתי הקבוצות בהיארעות סיבוכים מאוחרים, וכן לא נמצא הבדל בהיארעות סיבוכים מאוחרים בין מי שהיו להם גורמי סיכון לבין משוללי גורמי סיכון.

מסקנות: דחיית הטיפול בשברים סופראקונדילריים דרגה 3 לבוקר שלאחר הפציעה, אינה כרוכה בסיבוכים גבוהים יותר או בסיכון מוגבר להחזרה פתוחה לעומת ביצוע הניתוח באופן דחוף.   

Kronner JM. Legakis JE. Kovacevic N. Thomas RL. Reynolds RAK. Jones ET. An evaluation of supracondylar humerus fractures: is there a correlation between postponing treatment and the need for open surgical intervention? J Child Orthop (2013) 7:131137

הערות העורך

תזמון הטיפול בשברים סופראקונדילריים בילדים הוא נושא “חם” למדי בספרות האורטופדית. בעבר היה נהוג הנוהל לפיו “השמש לא תשקע לפני שהשבר יוחזר”. בהדרגה החלו להופיע עבודות, לפיהן דחיית הניתוח לבוקר שלמחרת אינה “הרת אסון”. היתרון בדחייה ברור, צוות רענן, אין צורך להיחפז בלילה, ניתן לדאוג לצום מתאים של המטופל לפני הרדמה כללית וכן הבטחה שרופא בכיר ומנוסה יהיה נוכח בזמן הפעולה.

העבודה הנ”ל אמנם לוקה מתודולוגית. כך למשל השיוך לקבוצה מוקדמת או המאוחרת אינו אקראי, המעקב קצר ושונה בין המטופלים ומספר הסיבוכים הכללי נמוך מכדי ליחס משמעות סטטיסטית מובהקת להבדלים בין הקבוצות, אך למרות החסרונות האלו נראה כי בשברים סופאקונדילריים דרגה 3 ללא גורמי סיכון, דחיית הטיפול וביצוע ההחזרה והקיבוע בבוקר שלאחר השבר אינו כרוך בסיכון יתר.