חדשות

מקומם של קורטיקוסטרואידים בטיפול באלח דם חמור ובשוק ספטי במבוגרים (מתוך JAMA)

11/06/2009

ממחקר חדש אשר פורסם בגיליון יוני 2009 של ירחון JAMA אשר ביקש לבצע סקירה סיסטמטית של הספרות לגבי שאלת השימוש בסטרואידים בטיפול באלח דם חמור ושוק ספטי במבוגרים, עולה כי שימוש ממושך בסטרואידים במינון נמוך בהקשר זה עשוי להיות בעל השפעה חיובית על שיעורי התמותה בטווח הקצר.

 

מקומם של סטרואידים בטיפול באלח דם חמור ובשוק ספטי במבוגרים עודנו שנוי במחלוקת- קיימות עדויות חד משמעיות לכך ששימוש במינונים גבוהים הניתנים בבולוס אינם בעלי תועלת, אולם נמשכת המחלוקת בספרות באשר לתועלת שבמינונים נמוכים יותר של התכשירים (שווי ערך ל-Hydrocortisone 300mg מדי יום ומטה) ומשך זמן ארוך יותר של הטיפול (חמישה ימים ומעלה).

 

לפיכך, מטרת הסקירה הספרותית והמטה אנליזה של תוצאותיה הייתה לבחון את היתרונות והסיכונים שבשימוש בסטרואידים בהתוויות אלו, וכן לבדוק את ההשפעה של מינון התרופה ומשך הזמן בו נלקחה, באמצעות מטה אנליזה.

 

לדברי החוקרים, תוצאות הניתוח מראות כי השימוש במינונים נמוכים של קורטיקוסטרואידים למשך מספר ימים עשוי להיות בעל יתרונות מסוימים בטיפול בשוק ספטי, אם כי לדבריהם איכות המחקרים עליהם מבוססת מסקנה זו הינה בדרגה בינונית בלבד.

 

החוקרים ביצעו חיפוש מקיף של הספרות על מנת לאתר מחקרים בהקצאה אקראית או הקצאה אקראית באופן חלקי (quasi-randomized), לרבות מחקרים אשר היו בשלבים שונים של פרסום, וללא הגבלת שפה. המחקרים שנכללו היו כאלה שבדקו את ההשפעה של מתן תוך-ורידי של כל קורטיקוסטרואידים במבוגרים בהתוויה של אלח דם חמור או שוק ספטי. מינון התרופה סווג כנמוך אם היה שווה ערך ל-Hydrocortisone 300mg מדי יום ומטה; משך הטיפול סווג כממושך אם נמשך חמישה ימים ומעלה. היעד העיקרי למטה אנליזה נקבע כתמותה מכל גורם שהוא תוך 28 ימים. עבור כל מחקר בו לא ניתן מידע זה (בעיקר מחקרים שפורסמו לפני שנת 1992), טרחו החוקרים להשיגו מן המבצעים המקוריים של המחקר כשהדבר התאפשר, או לחילופין חישבו אותו על פי הנתונים שכן נכללו, שהיו על פי רוב תמותה תוך 14 יום או תמותה בעת השהות בבית החולים.

 

החיפוש הראשוני בספרות איתר 990 פרסומים מעוררי עניין, מהם נבחרו שלא להיכלל 956 בעת סקירתם הראשונית בשל חוסר רלוונטיות לשאלת המחקר. 34 המחקרים הנותרים הוערכו במלואם, ובעקבות כך 12 מהם נבחרו שלא להיכלל בניתוח, בעיקר בשל בחירה לא מתאימה של הנבדקים או היעדר מידע חשוב לניתוח התוצאות. בנוסף, אותרו עשרה מחקרים אשר עדיין התנהלו ולפיכך היו טרם פרסום. לפיכך, 22 מחקרים נכללו בסופו של דבר במטה אנליזה, מהם 17 מחקרים (n=2,138) בהקצאה אקראית ו-3 (n=246) בהקצאה אקראית באופן חלקי, שכולם היו בעלי איכות ראויה לשם צירופם לניתוח העל של התוצאות. שימוש ב-Funnel plot הראה כי לא הייתה הטיית פרסום (publication bias) משמעותית.   

 

ניתוח התוצאות לא הראה הבדל מובהק סטטיסטית בשיעורי התמותה לאחר 28 יום. במחקרים בהקצאה אקראית, שיעור זה עמד על 35.3% (388 מתוך 1099 חולים) בקרב חולים מטופלים בתרופה לעומת 38.5% (400 מתוך 1039) בקבוצת הביקורת, תוצאה שנותנת risk ratio (RR) של 0.84% (95% CI = 0.71-1.00; P = 0.05). בקבוצת המחקרים בהם ההקצאה האקראית נעשתה באופן חלקי, שיעור התמותה לאחר 28 יום עמד על 23.1% ו-19.2%, בהתאמה (RR = 1.05; 95% CI = 0.69-1.58; P = 0.83).

 

כאשר נותחו תוצאות המחקרים על פי מינון ומשך מתן התרופה, 7 מחקרים (n=1,043) בדקו משך זמן קצר של טיפול במינונים גבוהים של קורטיקוסטרואידים. מחקרים אלו לא מצאו הבדל מובהק סטטיסטית בין קבוצת הטיפול וקבוצת הביקורת מבחינת תמותה לאחר 28 יום- 33.2% ו-31.5%, בהתאמה (RR = 0.94; 95% CI = 0.69-1.30).

 

12 מחקרים (n=1,228) בדקו את השימוש במינונים נמוכים ובמשך זמן ארוך של מתן התרופה, ובהם נמצאה ירידה קלה אולם מובהקת בשיעורי התמותה לאחר 28 יום, 37.5% בקבוצת הטיפול לעומת 44.1% בקבוצת הביקורת (RR = 0.84; 95% CI = 0.72-0.97; P = 0.02). ניתוח משני של התוצאות הראה כי טיפול זה הביא לעלייה בשיעור יציאת החולה מההלם תוך 28 יום. 8 מחקרים מצאו כי הטיפול הביא לירידה באורך השהייה ביחידה לטיפול נמרץ- ירידה של 4.49 ימים בממוצע (95% CI = 7.04-1.94; P < 0.001). לא נמצאו עליות מובהקות בשיעור הופעתן של תופעות לוואי רציניות, לרבות דימום ממערכת העיכול, זיהום-על (superinfection) או חולשה נוירו מוסקולארית, אם כי הסיכון לפתח היפוגליקמיה והיפרנתרמיה היה גבוה יותר.

 

החוקרים סיכמו כי ניתוח המחקרים שבדקו כל מינון שהוא של קורטיקוסטרואידים לטיפול באלח דם חמור או שוק ספטי לא מצא כל יתרון. עם זאת, פרוטוקול טיפולי של מינונים נמוכים של סטרואידים למשך זמן ארוך יותר, כזה אשר דווח באופן עקבי במחקרים הרסצנטיים יותר (מאז שנת 1998), כן הראה שיפור של שיעורי התמותה לטווח קצר. החוקרים סייגו ואמרו, כי עדויות אלו לא נבעו ממחקרים באיכות הגבוהה ביותר, וכי לא נצפה יתרון לטיפול זה במחקר גדול.

 

JAMA 2009; 301: 2362-75, 2388-90

 

לידיעה ב-NeLM

מידע נוסף לעיונך

© e-Med 2020 | כל הזכויות שמורות
שתף מקרה קליני