מאמרי מערכת

ECMO עשוי לשפר הישרדות חולים עם אי ספיקה נשימתית חדה / מאמר מאת פרופ' קרמר, עורך מדור ריאות

05/10/2009

מתוצאות מחקר שפורסם ב-16 בספטמבר 2009 ב-Lancet עולה כי בהשוואה להנשמה מלאכותית רגילה, שימוש ב- Extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) עשוי לשפר את סיכויי ההישרדות של חולים הסובלים מאי ספיקה נשימתית חדה.

 

החוקרים כותבים כי שפעת החזירים גורמת לדלקת ריאות נגיפית, שעלולה להוביל לאי ספיקה נשימתית חמורה במבוגרים צעירים. בגל הראשון של הפנדמיה נעשה כבר שימוש ב-ECMO עם תוצאות טובות, והחוקרים מצפים כי השיטה תסייע בעת הגל הצפוי הבא של הזיהום, בחורף הקרוב.

 

מטרת המחקר הייתה להעריך את הבטיחות, היעילות הקלינית והתועלת הכלכלית של ECMO, בהשוואה לתמיכה נשימתית רגילה. החוקרים חילקו באקראי ביחס של 1:1 כ-180 משתתפים שסבלו מאי ספיקה נשימתית חדה, לקבלת טיפול קונבנציונאלי או להערכה לטיפול ב-ECMO.

 

בין הקריטריונים להכללה במחקר ניתן לציין גיל 18-65 שנה, אי ספיקה נשימתית חמורה אך הפיכה (ציון Murray > 3.0 או pH < 7.20). החוקרים לא כללו חולים שהונשמו בלחץ גבוה (לחץ אינספירטורי מקסימאלי > 30 ס"מ מים) או עם FiO2 גבוה (>0.8) למשך למעלה מ-7 ימים, אם סבלו מדימום תוך גולגלתי, אם נמצאה להם קונטרה-אינדיקציה לטיפול ב-Heparin, או קונטרה-אינדיקציה להמשך טיפול פעיל.

 

יעד המחקר העיקרי כלל תמותה או נכות חמורה לאחר 6 חודשים מתחילת המחקר או לפני השחרור מבית החולים, וניתוח הנתונים הראשוני נעשה על בסיס intent-to-treat. יעדי מחקר נוספים שנבדקו היו שימוש במשאבים ויעדים כלכליים (שנות חיים איכותיות, quality-adjusted life-years). החוקרים מציינים כי הסמיות במחקר לא הייתה מלאה, ורק החוקרים שערכו את המעקב בן 6 החודשים לא היו מודעים לחלוקת הטיפול.

 

בנוסף בדקו החוקרים אירועים בעלי עלות כלכלית גבוהה, וביצעו ניתוח של השימוש במשאבים לאחר 6 חודשים מתחילת המחקר ושל השימוש במשאבים לאורך החיים (lifetime cost-utility).

 

מתוך 766 החולים שנבדקו, 180 נכללו במחקר וחולקו באקראי לקבלת טיפול רגיל (n=90) או להערכה ל-ECMO (n=90), ומתוכם 68 חולים (75%) אכן טופלו ב-ECMO. בקרב החולים בקבוצת ההערכה ל-ECMO, 63% (57/90) שרדו לאחר 6 חודשים ללא הגבלה תפקודית, לעומת 47% (41/87) מהחולים בקבוצת הטיפול הרגיל (RR 0.69, 95% CI 0.05-0.97, P=0.03).

 

במחקר נמצא קשר בין הערכה לטיפול ב-ECMO ובין רווח של 0.03 שנות חיים איכותיות לאחר 6 חודשי מעקב. בנוסף נמצא, כי העלות הצפויה של ECMO לכל שנת חיים איכותית הייתה £19,252 (95% CI 7,662-59,200), בשיעור הנחה של 3.5%.

 

לאור תוצאות המחקר ממליצים החוקרים לשקול העברה של חולים מבוגרים הסובלים מאי ספיקה נשימתית חמורה אך הפיכה, בעלי ציון Murray גבוה מ-3.0 או עם pH נמוך מ-7.20 תחת טיפול קונבנציונאלי מרבי, למרכזים בעלי יכולת לטפל באמצעות ECMO. לדבריהם, פעולה זו עשויה לשפר את ההישרדות משמעותית ללא פגיעה תפקודית חמורה, ומשתלמת מבחינת עלות-תועלת.

 

בין מגבלות המחקר ניתן לציין היעדר פרוטוקול טיפול סטנדרטי בקבוצת הטיפול הרגיל.

 

החוקרים מסכמים כי ניתן לשפר את התועלת הכלכלית של ECMO באמצעות צמצום עלויות השינוע ויישום הטכניקה. מדובר בטיפול יעיל במקרי תסמונת נשימתית חריפה (acute respiratory distress syndrome), ונראה כי הגישה גם משתלמת כלכלית בהשוואה לטכניקות יקרות אחרות.  

 

במאמר מערכת שפורסם בתגובה, נכתב כי קיים קושי לערוך מחקר מסוג זה בחולים במצב קשה. לדברי הכותבים, תוצאות המחקר מעוררות עניין הן בקרב בתומכים והן בקרב המתנגדים לשימוש ב-ECMO במבוגרים.

 

 

Lancet. 2009.

 

לידיעה במדסקייפ

 

התייחסותו של פרופ' קרמר, עורך מדור ריאות:

בעקבות הופעת אי ספיקה נשימתית כתוצאה מ שפעת החזירים עולה הצורך במכשיר שיוכל לחמצן חולים היפוקסמיים לזמן קצר ויעביר אותם את התקופה של אי ספיקה הנשימתית החדה. ה ECMO מסוגל לעשות זאת. במחקר  מבוקר זה שמתפרסם ב LANCET נבדקה יעילות השימוש באקמו בחולים עם אי ספיקה נשמתית חדה ונמצא כי חולים על אקמו שרדו יותר מאשר בקבוצה שלא קיבלה את התמיכה במכשיר.  אם בעבר התוצאות בשימוש באקמו היו גרועות עקב שימוש ממושך בחולים לא מתאימים הרי  כיום בשימוש לטוח קצר עד לחלוף המחלה החריפה כמו במקרי שפעת החזירים האקמו מהוה בשורה חשובה לחולים קריטיים אלו.

אך אליה וקוץ בה בארץ רק ל 3 בתי חולים יש את המכשיר (בילינסון שיבא ואיכילוב) וגם שם למיטב ידיעתי  הוא נמצא בתפוסה מלאה. על משרד הבריאות להיערך לרכישת מספר מכשירים מסוג זה לקראת תקופת החורף שבה צפויים להופיע חולים קריטיים מסוג זה.

 

 

 

מידע נוסף לעיונך

© e-Med 2021 | כל הזכויות שמורות
שתף מקרה קליני