מאמרי מערכת

טיפול באוסטיאוכונדרומה בודדת/מאת ד''ר אבי פנסקי, עורך אורתופדיה

15/08/2021

אוסטיאוכונדרומה בודדת (אקסוסטוזיס) מהווה כ 20-50% מסך גידולי העצם השפירים. גידול העצם נובע מליקוי בלוחית הצמיחה של עצמות ארוכות, הגורם לבליטה של עצם עם כיסוי סחוסי בחלק המטפיזרי של העצם הארוכה. מבחינים בשני סוגי אקסוסטוזיס, עם גבעול וללא גבעול. בקרב כ 15% מהלוקים באקסוסטוזיס, קיימות בליטות עצם מרובות על רקע ליקוי גנטי אוטוזומאלי דומינטי Hereditary multiple exostosis (MHE).

עם גדילת האקסוסטוזיס, עלול להיגרם לחץ על מבנים סמוכים, למשל גידים, בורסות, כלי דם ועצבים, ב0.4-2% מהלוקים באקסוסטוזיס בודד עלולה לחול התמרה ממארת (באלו הלוקים באקסוסטוזיסים מרובים על רקע גנטי הסיכון גדול יוצר ומגיע ל 2-5%).

במקרים בהם האקסוסטוזיס גורם לתלונות משמעותיות, מוצע ניתוח לסילוק הבליטה הגרמית.

מטרת המאמר הייתה לבדוק מהן התוצאות ומהם הסיבוכים הכרוכים בסילוק גושים גרמיים סביב הברך (ירך רחיקנית או שוק מקורבת) בילדים ומתבגרים המהווים את הקבוצה הסימפטומטית השכיחה ביותר. המטרה השנייה הייתה לבדוק מהם המאפיינים הדמוגרפיים, הקליניים והרדיוגרפיים המאפיינים את המנותחים.

שיטות: מחקר רטרוספקטיבי בו נאספו נתונים של כל המטופלים תחת גיל 19 שנים אשר נותחו בגין אקסוסטוזיס בודדת סביב הברך בבית חולים מרכזי בארה"ב בין השנים 2003-2016. בכל המקרים נערכה בדיקה היסטולוגית לגוש ונכללו רק אלו שהאבחנה סופית הייתה אוסטיאוכונדרומה. הניתוחים בוצעו בידי מומחים באורטופדיה ובעלי תת התמחות באורטופדיה ילדים, רפואת ספורט או אונקולוגיה אורטופדית.

כסיבוכים משמעותיים הוגדרו תלונות או תופעות חריגות שארכו יותר מ 6 חודשים או חייבו טיפול כירורגי חוזר.

תוצאות עמדו בתנאי הסף של המחקר 264 מטופלים בגיל ממוצע 14.3 שנים. ב 90% מהמטופלים התלונה העיקרית הייתה כאב. משך התלונות לפני הניתוח היה בממוצע 13.2 חודשים. 15 מטופלים נותחו בשל כאב חריף שנבע משבר של האקסוסטוזיס.   

שני שליש מגושי העצם היו על גבעול. 59% מגושי העצם סביב הברך היו בירך רחיקנית, 37% בטיביה מקורבת. 16 מטופלים עברו פעולה נוספת בזמן הניתוח, 4 פעולות מתוכן היו קשורות לאקסוסטוזיס (בשני מקרים המיאפיפיזיודזיס בשל הפרעת צמיחה).

ב 6 מטופלים (2%) נגרמו סיבוכים משמעותיים שטופלו בניתוח חוזר. מתוכם ב 3 האקסוסטוזיס הופיע שוב, במטופל אחד פגיעה בכלי דם גדול, שייב תיקון וסקולרי, באחד זיהום בפצע הניתוח ובאחד המשך כאבים שהצריכו ארטרוסקופיה של הברך. סיבוכים קלים יותר הופיעו בקרב 42 מטופלים וכללו תחושת נימול לאחר הניתוח ב 16 מטופלים, המשך תחושת כאב או אי נוחות סבב הברך מעל 6 חודשים אחרי הניתוח ב 6 מטופלים, שטף דם תת עורי ב 6 מטופלים, זיהום שטחי בפצע ניתוח ב 3 מטופלים וצלקת היפטרופית ב 2 מטופלים.

 165 מהמנותחים (98%) חזרו לספורט לאחר כחודשיים וחצי (טווח 1.9-4 חודשים) . נמצא כי הסיכון ללקות בסיבוכים היה גבוה יותר בגושי עצם ללא גבעול, במנותחים צעירים ובגושי עצם בירך הדיסטלית.  

דיון: 90% מהמטופלים שנותחו בשל אקסוסטוזיס סביב הברך התלוננו על כאב. תלונות נוירולוגיות כגון נימול היו נדירות. רק 2 מטופלים נותחו בשל סטיית ציר של הגפה. במחקרים אחרים נמצא כי גושי עצם גדולים, ללא גבעול הנמצאים בעיקר סביב הברך עלולים לגרום לסטיית ציר (בעיקר בלוקים בגושי עצם מרובים MHE).

רוב המטופלים במחקר הנוכחי עסקו בריצות מאומצות, שינויי כיוון חדים וענפי ספורט בהם קפיצות מרובות. יתכן כי פעילות ספורטיבית אינטנסיבית קשורה להתלקחות או החמרה של התסמינים הנובעים מהאקסוסטוזיס, לפיכך מומלץ כי באבחנה המבדלת של כאבים סביב הברך במתבגרים העוסקים בספורט, יש לכלול אקסוסטוזיס. כיוון שרוב גושי העצם היו בחלק הפנימי של הברך, בירך הדיסטלית או בטיביה הפרוקסימלית, יש לשקול לבצע צילומי רנטגן בתלונות על כאב מדיאלי בברך בילדים ומתבגרים. עוד באבחנה המבדלת של כאבים אלו פליקה סינדרום, בורסיטיס של פס אנסרינוס ודלקת של גיד סמיממברנוס.

בילדים ומתבגרים הנם קיים חשד באקסוסטוזיס, ההערכה הראשונית כוללת צילומי רנטגן בלבד. MRI נדרש לעיתים על מנת לוודא סמיכות למבנים נוירווסקולריים, שעלולה להוות סיכון בניתוח. הערכת הכיסוי הסחוסי של גוש העצם ב MRI, חשובה בעיקר במבוגרים לשלול כונדרוסרקומה.  

גושי עצם בפיבולה המקורבת נדירים למדי, 4% בלבד במחקר הנוכחי, אולי בשל לוחית הצמיחה הקטנה של הפיבולה המקורבת.

הסיבוכים הכרוכים בניתוח כריתת אקסוסטוזיס נדירים למדי. רק ב 2% מהמנותחים נדרש ניתוח חוזר. הסיבוכים נפוצים יותר באקסוסטוזיס נטול גבעול ובילדים צעירים. במחקר הנוכחי בשלושת הילדים בהם האקסוסטוזיס חזר, היה מדובר מלכתחילה בילדים בשלבי צמיחה, גושי עצם גדולים ובמיקום טכני מסובך להסרה מלאה. יש להניח לפיכך כי חזרת גוש העצם נבעה מסילוק בלתי מושלם של הגוש הראשוני. סיבוך ווסקולרי הופיע בכריתת אקסוסטוזיס בחלק אחורי של הברך. נגרמה פגיעה של העורק הפימורלי השטחי. סיבוכים כאלו נדירים, אך מחייבים התערבות של מנתח ווסקולרי. בכל המטופלים לא נצפתה התמרה ממארת וכן לא נגרמו שברים בחזרה לפעילות. המחברים הדגישו את החשיבות של כריתת הכיסוי הסחוסי והפריכונדריום בשלמותם וצמצום החלשת העצם, ע"י השארת 1-2 מ"מ שולי עצם בבסיס האקסוטוזיס, בעיקר באלו הגדולים ללא גבעול.

סיבוכים שוליים הופיעו בקרב 16% מהמטופלים בעיקר נימול סביב הצלקת, כאב, סיבוכי פצע, ושטפי דם.  

מבחינת החזרה לפעילות מלאה, הרוב המוחלט של המנותחים חזר לפעילות מלאה ללא מגבלות.

סיבוכי הניתוחים ותופעות הלוואי לא היו קשורים לזהות המנתח. לפיכך יש להפנות לאונקולגיה אורטופדית רק מטופלים בהם צפויים סיבוכים, כמו באלו הלוקים בגושי עצם בחלק האחורי של הברך או בפיבולה המקורבת (סכנת פגיעה עצבית בעצב פירוניאלי) וכן במקרים בהם נגרמה סטיית ציר סביב הברך, ולכריתת הגוש הגרמי יש להוסיף ניתוח לתיקון ציר הגפה.

 

M Wu et al. Surgical Treatment of Solitary Periarticular Osteochondromas About the Knee in Pediatric and Adolescent Patients Complications and Functional Outcomes. J Bone Joint Surg Am. 2021 Jul 21;103(14):1276-1283.

הערות העורך: אקסוסטוזיס בודד סביב הברך הוא ממצא שכיח למדי בילדים ומתבגרים. רוב המטופלים אינם נזקקים לניתוח כיוון שלרוב, מלבד בבליטה שאינה כואבת, אין תלונות נוספות. תפקידנו הוא לאבחן נכונה את הממצא בהתאם לאנמנזה, בדיקה גופנית וצילום רנטגן ולהרגיע את בני המשפחה החוששים מהרע מכל - "גידול ממאיר". ברוב המוחלט של המקרים, מלבד צילום אין נדרשת בדיקת הדמייה נוספת. מיפוי עצמות,CT או MRI מיותרים. הגוש אינו מסכן חיים ואינו מסכן בריאות, ורק במקרים בהם נגרם כאב, לרוב מלחץ על מבנים אנטומיים סמוכים, יש לכרות את הגוש וגם אז ברוב המקרים הניתוח פשוט ותופעות הלוואי נדירות.

 

 

מידע נוסף לעיונך

כתבות בנושאים דומים

© e-Med 2021 | כל הזכויות שמורות
שתף מקרה קליני